OSAHS致血管痉挛性心绞痛

康晚秋 张爱东

血管痉挛性心绞痛(vasospastic angina, VSA)的典型特征是静息型心绞痛能被硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂缓解, 但临床上仍存在部分患者对上述两种药物治疗无效, 日本厚生劳动省(Ministry of Health, Labour, and Welfare, MHLW)的相关研究将其定义为难治性VSA［1］。尚无针对难治性VSA危险因素的相关研究, 且VSA的危险因素尚未完全明确。目前认为, 吸烟是VSA确切的危险因素, 糖尿病、高血压与其无明显关系, 血脂异常与其关系尚未明确［2］, 鲜有报告指出阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)与难治性VSA的发病有关。本院收治1例重度OSAHS致难治性VSA的患者, 现报告如下。

图1 患者夜间心绞痛发作时的心电图

1 临床资料

患者, 男, 46岁, 因“反复胸闷2月余, 加重1周”入院,2月余前于夜间卧床休息时出现胸痛, 主要为心前区刺痛感,伴胸闷、气促、呼吸困难, 端坐位深呼吸后症状逐渐缓解,持续约4 min, 之后上述症状反复, 多于夜间睡眠时发作, 发作约2~3次/周。曾多次至本院呼吸内科、心血管内科门诊就诊,肺功能检查未见异常, 诊断未明确, 给予“单硝酸异山梨酯片(欣康)、酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)、培哚普利吲达帕胺片(百普乐)、孟鲁司特钠(顺尔宁)”等药物治疗后未见好转。入院1周前自觉胸痛症状加重, 持续时间>1 h, 端坐位深呼吸未见明显缓解, 遂至本院门诊就诊, 拟诊“胸痛查因”收入心血管内科。既往有高血压病史, 家族史无特殊。吸烟20余年, 1包/2 d。查体：体温：36.8℃, 脉搏：113次/min,呼吸：18次/min, 血压：103/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体质量指数：21.2 kg/m2, 心、肺、腹部及神经系统查体未见异常。实验室及辅助检查：总胆固醇：4.32 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇：2.90 mmol/L；心肌损伤标志物正常。入院时心电图提示：窦性心动过速。心脏彩超：心内结构未见异常,左室射血分数(LVEF)：68%, A/E：1.21, 左室舒张功能降低。肺动脉电子计算机断层扫描血管造影(CTA)、胸片未见异常。入院当晚约22:30患者平卧睡眠时再次发作胸痛, 床边心电图提示：V2~V4导联ST段抬高(见图1)。给予“硝酸甘油0.5 mg 舌下含服”后症状缓解, 约10 min后再次行床边心电图检查提示ST段明显回落(见图2)。次日冠状动脉造影提示：左前降支(LAD)中段斑块形成, 前向血流心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级, 冠状动脉左旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)无狭窄。考虑患者胸痛症状为冠状动脉痉挛所致, 嘱患者戒烟, 并予“欣康、盐酸地尔硫卓缓释胶囊(合贝爽)、富马酸比索洛尔片(康忻)、阿托伐他汀钙片(立普妥)、盐酸曲美他嗪片(万爽力)”等药物治疗后好转出院。出院后胸痛仍反复于夜间发作, 约1个月后再次返院, 追问病史, 其爱人介绍患者有长期夜间打鼾史, 行多导睡眠检测结果提示：暂停低通气指数(AHI)=41.0, OSAHS重度。在原有治疗的基础上试用持续正压通气(cotinuous positive airway pressure, CPAP)治疗, 1周后患者胸痛发作频率明显减少；6个月后门诊随访,将CPAP使用频率改为2次/周, 症状未再次发作。

图2 患者含服硝酸甘油约10 min后的心电图

2 讨论

VSA的流行病学资料比较缺乏。在欧洲和日本进行的多中心药物激发试验提示日本患者的血管反应性更高［3］, 这是否意味着日本人VSA的发病率高于高加索人尚不确定。我国可能也是VSA的高发地区, 2005年向定成等［4］报告在静息型胸痛且冠状动脉造影狭窄<50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验, 阳性率高达75%。长期以来日本较重视VSA的研究, 大多数VSA的临床研究来自日本, 但仅有一项日本的研究对难治性VSA进行了简单的概述［1］, 来自15个医疗中心因胸痛入院的2251例日本患者中, 921例(40.9%)被诊断为VSA, 而其中有126例难治性VSA患者, 高达13.7%, 难治性VSA好发于中青年人, 且发病人群中吸烟率较高。

2017年冠状动脉血管舒缩障碍国际研究组发布了《血管痉挛性心绞痛国际标准化诊断标准》［2］, 指出“确诊的VSA”诊断应符合以下特征：硝酸酯类药物对心绞痛症状具有明显的缓解作用, 并可见短暂的缺血性心电图变化或者满足冠状动脉痉挛标准。短暂的缺血性心电图变化是指发病时至少在相邻的两个导联出现以下任意改变：①ST段抬高≥0.1 mV；②ST段压低≥0.1 mV；③新的负向U波。难治性VSA的定义在日本《血管痉挛性心绞痛(冠脉痉挛性心绞痛)诊断和治疗指南》中有所提及, 即为对硝酸酯类和钙通道阻滞剂治疗无效的VSA［5］, 但其并未提出对难治性VSA的治疗方案。

该患者在首次入院当晚发作心绞痛时V2~V4导联ST段抬高≥0.1 mV, 含服硝酸甘油后症状可缓解, 且ST段明显回落, 随后的冠状动脉造影血管未见狭窄, 诊断为VSA较为明确。随后给予欣康、合贝爽等药物治疗后症状仍反复发作, 可考虑诊断为难治性VSA。在对患者行CPAP治疗后胸痛发作频率明显减少, 因此OSAHS可能参与该患者难治性VSA的发生。尚无OSAHS致难治性VSA机制的相关研究, 但可能与Tamura等［6］阐述的阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)致冠脉痉挛性心绞痛的机制相似：①OSAHS导致反复的缺氧、复氧, 增加了活性氧成分,降低了血管内皮细胞对一氧化氮的获取, 导致血管内皮的损伤；②反复的缺氧/复氧产生过氧亚硝酸盐, 过氧亚硝酸盐灭活前列腺素I2合成酶, 抑制前列腺素H2转化成前列腺素I2, 从而诱导心绞痛的发生；③反复的缺氧/复氧激活核因子-κb依赖的炎症通路, 导致各种促炎细胞因子的产生, 这些促炎细胞因子通过激活RhoA/Rho激酶途径增加血管平滑肌细胞内Ca2+的敏感性从而导致血管收缩；④OSAHS患者因呼吸暂停引起的反复发作的低氧和高碳酸血症可通过刺激化学感受器导致交感神经张力明显增强。这种以副交感神经张力为主转变为交感神经张力为主的过程是OSAHS对自主神经影响的典型特征, 该过程可增强具有内皮损伤的心外膜冠状动脉血管的紧张性。

VSA在我国并非少见, 但我国在该领域的研究极少,2015年发布的《冠状动脉痉挛综合征诊断和治疗中国专家共识》［7］中并未提及难治性VSA这一概念, 且国内外尚无文献介绍治疗难治性VSA的有效措施［8-10］。本文介绍1例与OSAHS有关的难治性VSA, 以提高对难治性VSA的认识,并为类似患者的诊疗提供一定的指导作用。