右美托咪定复合舒芬太尼应用于小儿快通道心脏麻醉术后镇痛的临床观察

彭粤 吴涯雯

长期以来, 由于幼儿不能主诉疼痛造成疼痛评估困难以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或出于对药物不良反应的过度担心, 小儿术后镇痛的发展缓慢。出于对是否引起血流动力学不稳定、呼吸抑制等顾虑, 经体外循环(CPB)小儿先天性心脏病矫治术后, 幼儿镇痛多采用局部浸润麻醉的方式, 然而术后留置气管导管、中心静脉导管、动脉测压管、尿管、胸腔引流管及独自在重症加强护理病房(ICU)留观,均造成小儿心理恐惧、各种疼痛不适, 引起躁动、哭闹, 为防止管道脱落, 迫使ICU静脉使用较大剂量的镇静、镇痛药物, 从而延长机械通气时间、术后肺部并发症增多, 不利于患儿的术后康复, 又增加了医疗费用。随着心脏外科技术不断发展与进步, 越来越多的先天性心脏病患儿适合快通道心脏麻醉, 即在心脏手术后早期拔除气管内导管(<6 h), 主要目的是加速患儿术后康复, 缩短患儿在ICU的滞留时间。快通道心脏麻醉的关键在于麻醉处理及早期拔管［1］。其基本原则为既可术后早期迅速拔管, 又可确保血流动力学平稳, 维持足够的麻醉深度, 其中术后镇痛起到非常关键及重要的作用。本文研究右美托咪定复合舒芬太尼应用于小儿快通道心脏麻醉术后镇痛的效果及安全性, 结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月~2018月6月广州医科大学附属第三医院心脏中心确诊为先天性心脏病拟行外科矫治手术患儿100例作为研究对象, 年龄1~3岁；其中室间隔缺损34例, 房间隔缺损40 例, 房、室间隔缺损12 例, 右冠状动脉异位起源1例, 冠状动脉右心房瘘8例, 肺动脉瓣狭窄3例, 心内膜垫缺损2例；均为右腋下切口。所有患儿实施快通道麻醉, 既心血管手术后1~6 h内拔除气管内导管。本研究经本院伦理学委员会批准, 患儿家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①严重肺动脉高压；②二次心血管手术患儿；③术前应用主动脉球囊反搏；④严重肝脏疾病及肾功能不全, 肌酐>18 mg/dl者；⑤严重的阻塞性肺部疾病；⑥术前心源性休克, 射血分数<25%或充血性心力衰竭者；⑦伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩者；⑧CPB时间>2.5 h者；⑨发绀型先天性心脏病患儿。将患儿随机分为Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组, 各25例。四组患儿的年龄、体重、手术时间和CPB时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 四组患儿一般资料比较(±s)

表1 四组患儿一般资料比较(±s)

注：四组比较, P＞0.05

组别 例数 年龄(个月) 体重(kg) 手术时间(min) CPB时间(min)Ⅰ组 25 24.13±6.05 11.87±1.03 122.20±14.94 73.80±8.99Ⅱ组 25 23.67±5.85 12.03±0.90 123.40±16.48 73.13±9.70Ⅲ组 25 23.93±6.15 11.93±1.02 122.39±17.42 71.97±8.71Ⅳ组 25 24.02±5.93 12.01±0.96 123.58±15.68 72.63±9.06

1. 2 方法 患儿术前足背建立静脉通路, 术前用药, 盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg,地塞米松0.01 mg/kg。麻醉诱导：异丙酚2 mg/kg,顺式阿曲库铵0.3 mg/kg,舒芬太尼1~2 μg/kg,气管插管后机械通气,潮气量8~10 ml/kg,呼吸20~25次/min, 建立动脉、中心静脉通道, 麻醉维持：右美托咪定1 μg(kg·h)泵注 , 异丙酚 2~4 mg/(kg·h),瑞芬太尼 0.1~0.2 μg/(kg·min),顺式阿曲库铵1 μg/(kg·min),根据动脉压予以0~4%七氟烷吸入维持。关闭胸骨时停用右美托咪定、异丙酚、顺式阿曲库铵、七氟烷, 瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg·min)泵注, 至手术结束。静脉输液：CPB前, 乳酸林格氏液10 ml/h泵注, 氨甲环酸10~20 mg/kg复合乌司他丁10万U 10 ml/h泵注。CPB中,氨甲环酸10~20 mg/kg复合乌司他丁10万U 10 ml/h继续泵注, 泵完后停止, 乳酸林格氏液停止泵入。CPB后, 将CPB机余血10 ml/(kg·h)泵入, 根据食管超声及直视心脏充盈情况适当调节泵速。血管活性药的使用：CPB前:手术操作引起的一过性低血压, 使用间羟胺0.2 mg/次静脉推注。CPB中、后：主动脉钳夹开放后, 泵注多巴合剂(多巴胺kg×6 mg+多巴酚丁胺 kg×6 mg+0.9%氯化钠注射液 50 ml)1~8 μg/(kg·min)。术后镇痛：Ⅰ组采用右美托咪定复合舒芬太尼进行术后镇痛, 右美托咪定37.5 μg/kg+舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg, 2 ml/h, 总量100 ml；Ⅱ组采用舒芬太尼进行术后镇痛, 舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg, 2 ml/h, 总量100 ml；Ⅲ组采用右美托咪定进行术后镇痛, 右美托咪定37.5 μg/kg+托烷司琼0.1 mg/kg, 2 ml/h, 总量100 ml；Ⅳ组采用罗哌卡因局部浸润进行镇痛, 1%罗哌卡因3 mg/kg, 托烷司琼0.1 mg/kg静脉推注。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 比较四组患儿术后带气管导管时间、拔管后0.5 h血气分析值(pH、PaO2、PaCO2)及LAC值 , 术后 1、6、12、24、48 h的 HR、SpO2、MAP, 术后第1~3天疼痛FLACC评分、Ramsay评分、不良反应发生率。采用FLACC对小儿术后疼痛情况进行评定, 适用于2个月~7岁不能确认疼痛表现/量化疼痛程度的婴幼儿, 评估总分：0分：放松, 舒服；1~3分：轻微不适；4~6分：中度疼痛；7~10分：严重疼痛, 不适或两者兼有。见表2。采用Ramsay评分对术后镇静情况进行评定, 1分为镇静不足；2~4分为镇静满意；5~6分为镇静过度。见表3。

表2 FLACC评分标准

表3 Ramsay评分标准

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 四组患儿不同时间段生命体征变化情况比较 四组术后1、6、12、24、48 h的HR、SpO2、MAP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

2. 2 四组患儿术后带气管导管时间、拔管后0.5 h血气分析值及LAC比较 四组带气管导管时间、pH、PaO2、PaCO2及LAC值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

2. 3 四组患儿术后第1~3天FLACC 评分比较 术后第1~3天Ⅰ组FLACC评分均低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 6。

2. 4 四组患儿术后第1~3天Ramsay评分比较 术后第1~3天Ⅰ组Ramsay 评分均高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

2. 5 四组患儿不良反应发生情况比较 四组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表8。

表4 四组患儿不同时间段生命体征变化情况比较(±s)

表4 四组患儿不同时间段生命体征变化情况比较(±s)

注：四组比较, P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指标 组别 例数 术后1 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h HR(次/min) Ⅰ组 25 130.51±14.75131.18±14.47126.65±14.75124.34±14.42125.27±14.51Ⅱ组 25 130.65±14.59130.84±14.26126.11±14.65123.86±14.62124.86±13.88Ⅲ组 25 131.37±14.74130.94±14.41127.37±14.48123.93±14.54124.79±14.02Ⅳ组 25 130.85±14.86132.14±13.96127.64±14.53125.66±14.67125.31±13.92 MAP(mm Hg) Ⅰ组 25 99.53±0.38 99.51±0.52 99.51±0.46 99.50±0.43 99.48±0.47Ⅱ组 25 99.52±0.42 99.53±0.41 99.48±0.51 99.51±0.46 99.36±0.43Ⅲ组 25 99.51±0.41 99.49±0.49 99.50±0.44 99.52±0.48 99.74±0.26Ⅳ组 25 99.54±0.36 99.50±0.45 99.47±0.42 99.47±0.49 99.35±0.45 SpO2(%) Ⅰ组 25 91.02±4.79 90.15±4.83 88.91±5.23 89.52±4.71 88.14±5.53Ⅱ组 25 90.81±4.84 89.86±4.91 88.87±5.34 89.86±4.96 89.04±5.48Ⅲ组 25 91.84±5.41 90.12±5.23 89.84±4.78 90.16±5.21 89.11±5.34Ⅳ组 25 91.46±4.97 91.03±5.33 89.56±4.79 91.11±5.36 90.25±5.58

表5 四组患儿术后带气管导管时间、拔管后0.5 h血气分析值及LAC比较±s)

表5 四组患儿术后带气管导管时间、拔管后0.5 h血气分析值及LAC比较±s)

注：四组比较, P＞0.05

组别 例数 带气管导管时间(d) pH PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) LAC(mmol/L)Ⅰ组 25 2.90±1.60 7.386±0.021 135.24±43.39 36.41±4.44 1.22±0.66Ⅱ组 25 3.02±1.56 7.416±0.016 136.36±41.79 35.36±3.65 1.34±0.58Ⅲ组 25 3.22±1.35 7.404±0.018 135.28±41.24 35.68±4.24 1.29±0.62Ⅳ组 25 2.40±1.47 7.391±0.016 136.21±42.12 36.21±3.86 1.31±0.64

表6 四组患儿术后第1~3天FLACC 评分比较(±s, 分)

表6 四组患儿术后第1~3天FLACC 评分比较(±s, 分)

注：与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较, aP<0.05

组别 例数 第1天 第2天 第3天Ⅰ组 25 2.34±0.47a 2.31±0.37a 2.12±0.36aⅡ组 25 3.79±0.49 3.61±0.51 3.37±0.47Ⅲ组 25 3.84±0.48 3.80±0.44 3.79±0.45Ⅳ组 25 4.96±0.81 4.87±0.84 4.79±0.72

表 7 四组患儿术后第1~3天Ramsay评分比较±s, 分)

表 7 四组患儿术后第1~3天Ramsay评分比较±s, 分)

注：与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较, aP<0.05

组别 例数 第1天 第2天 第3天Ⅰ组 25 2.96±0.81a 2.88±0.68a 2.79±0.83aⅡ组 25 2.25±0.68 2.21±0.78 2.08±0.72Ⅲ组 25 2.42±0.65 2.38±0.71 2.29±0.69Ⅳ组 25 1.96±0.81 1.87±0.84 1.79±0.72

表8 四组患儿不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

美国麻醉医师协会(ASA)在围手术期治疗疼痛的指导方针, 定义术后急性疼痛为手术患者的疼痛［1］。近80%接受手术的患者术后都会出现疼痛, 80%的患者报告疼痛为中度至重度［2］。术后疼痛的管理已成为小儿外科手术的主要问题［3］。不同国家的许多研究结果表明, 儿童术后疼痛的治疗是不够的［4］。Lee等［5］指出, 儿童术后疼痛治疗不充分的主要原因是疼痛评估困难以及阿片类镇痛药的不良反应。

近年来, 发表的关于儿童术后疼痛的原始研究和系统综述的数量有所增加。原因是术后疼痛是儿童所经历的最有害的刺激之一 , 但其往往被忽视［6］。Boric等［7］2017年发表的关于小儿术后镇痛Meta分析报告中指出, 有45篇循证医学论文中调查了对儿童术后疼痛的各种干预措施镇痛效果及安全性研究, 其中有19篇(42%)提出了确凿的疗效证据。在18篇文章(40%)中报告了双氯芬酸、氯胺酮、骶管镇痛、右美托咪定、音乐疗法、皮质类固醇、硬膜外镇痛, 只有1篇报告了右美托咪定复合吗啡或芬太尼的镇痛疗效对比［7］。而在心脏手术后, 要取得满意的镇痛常常很困难, 疼痛与很多因素有关, 包括胸骨正中切口、右侧腋下开胸切口、胸腔引流管插入以及其他因素等, 术后镇痛不全和(或)应激反应未抑制可导致血流动力学、代谢、免疫学和凝血功能的不良反应, 从而增加并发症发生率［8］。积极控制术后疼痛, 可减弱应激反应, 不仅降低非心脏手术后高危患儿的发病率和死亡率, 也可降低心脏手术后高危患儿的发病率及死亡率, 如何取得完善的镇痛效果, 也是临床研究不断追求的目标。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物, 是一种强效的镇痛药物,作为特异性的阿片受体激动剂效果是芬太尼的几倍［9］, 使用过程中对患儿的循环系统以及呼吸系统的影响可以忽略不计, 血流动力学较为平稳, 呼吸抑制时间较镇痛时间短, 对于减轻患儿术后疼痛具有优势, 目前广泛用于小儿心脏外科手术麻醉诱导、麻醉维持, 其用于成人术后镇痛效果满意,也有用于年长儿童术后镇痛的报道。右美托咪定是一种强效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂, 广泛应用于ICU和手术室。除镇痛、镇静、抗焦虑外, 右美托咪定对成人患者的治疗有许多其他值得注意的特性, 包括减少儿茶酚胺释放［10-12］、术后谵妄发生率降低和辅助镇静镇痛效果。有强有力的证据表明, 右美托咪定可以减少成人心血管手术后的心脏并发症。目前右美托咪定的临床应用在小儿手术中使用不断增加, 包括在先天性心脏病矫治手术中作为辅助麻醉剂［13, 14］。

本文研究对果显示, 四组1、6、12、24、48 h的HR、SpO2、BP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。四组带气管导管时间、pH、PaO2、PaCO2及LAC比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后第1~3天Ⅰ组FLACC评分均低于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。术后第1~3天Ⅰ组Ramsay 评分均高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。四组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。出现不良反应的原因为拔管指征掌握不当, 手术结束后吸痰患儿呛咳、挣扎, 但未清醒, 拔管后出现舌后坠, 通过托下颌、面罩加压给氧, 调整体位, 20 min后, SpO2维持在99%。所有患儿均无呕吐、心动过缓不良反应。

综上所述, 右美托咪定复合舒芬太尼可安全、有效用于小儿快通道心脏麻醉术后静脉镇痛, 无明显不良反应, 值得临床推广。