小儿阑尾周围脓肿治疗疗效分析及经验总结

王智勇 肖东 毛建雄

急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症, 起病急, 进展快,在短时间内可发生穿孔及弥漫性腹膜炎。但小儿对症状描述不准确, 查体不配合, 部分内科医生对小儿阑尾炎的诊断经验不足, 导致很多病例早期无法诊断, 很多患儿来外科就诊时均已发展为阑尾周围脓肿。目前国内外对小儿阑尾周围脓肿并没有统一的治疗标准, 作者回顾分析2015年6月~2018年6月本院小儿普外科收治的阑尾周围脓肿病例资料,现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年6月~2018年6月收治的小儿阑尾周围脓肿患儿86例, 其中男48例, 女38例；年龄6个月~14岁, 平均年龄(6.4±3.1)岁。将患儿按照治疗方式不同分为手术治疗组和保守治疗组, 每组43例。两组患儿的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较(n±s)

表1 两组患儿一般资料比较(n±s)

注：与保守治疗组比较, aP＞0.05

组别 例数 性别(男/女) 平均年龄(岁)手术治疗组 43 24/19a 6.1±2.9a保守治疗组 43 24/19 6.8±3.3 χ2/t 0.00 1.04 P>0.05 >0.05

1. 2 诊断标准 ①有右下腹疼痛病史, 发病时间较长, 发病后有较长时间应用抗生素病史；②右下腹或近髂窝部有明显固定性包块；③部分患儿有胃肠功能紊乱症状, 甚至肠梗阻症状；④除外其他原因引起的腹腔占位病变；⑤辅助检查：B超检查右下腹均有炎性包块；血常规：白细胞及C反应蛋白升高。

1. 3 方法

1. 3. 1 手术治疗组 采用腹腔镜阑尾切除手术方式进行治疗：在静吸复合气管插管麻醉下, 取仰卧位, 于脐部、左中腹及右下腹部分别置入5 mm Trocar, 建立人工气腹, 压力7~10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 使用吸引器顿性分离粘连并吸引脓腔内脓液。电凝止血, 游离出阑尾后, 如阑尾根部完整良好者, 丝线结扎后电灼残端；根部穿孔或坏死严重无法结扎者, 可吸收线“8”字缝合阑尾残端后再做荷包包埋。肠壁水肿严重无法包埋时, 利用附近肠脂垂或大网膜覆盖残端。如果阑尾粗大取出困难, 则将其装于标本袋内, 剪碎后经脐部切口再取出。术中顿性分离粘连, 温盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮；如不能在腹腔镜下完成手术者, 需中转开腹手术。术毕经右下腹Trocar孔留置腹腔引流管, 术后2~3 d拔除。

1. 3. 2 保守治疗组 采用非手术保守治疗方法进行治疗。入院后给予抗感染治疗, 完善血培养等检查, 根据药敏应用抗菌药物, 根据腹痛症状、体温变化及腹部查体表现密切观察病情转归, 定期复查血常规及腹部超声, 如腹痛加重、持续发热、腹膜炎加重或出现严重肠梗阻表现, 需行手术治疗；如病情稳定, 感染指标及临床症状消失, 但囊肿未完全消退,可辅助中医中药治疗。

1. 4 观察指标 观察两组治疗效果, 比较两组患儿的住院时间及再入院情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

手术治疗组其中有4例因粘连、出血、操作空间狭小中转开腹手术, 术后1例出现切口感染, 余恢复良好。所有患儿均康复出院, 无死亡及严重并发症出现, 住院时间3~45 d, 平均住院时间(13.5±6.1)d；再入院12例。手术治疗组住院时间为8~45 d；再入院2例(4.65%), 均为粘连性肠梗阻, 保守治疗后出院。保守治疗组住院时间为3~23 d；再入院10例(23.26%), 均考虑慢性阑尾炎急性复发, 行手术治疗6例效果良好。手术治疗组住院时间长于保守治疗组, 但再入院率明显低于保守治疗组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患儿住院时间及再入院情况比较±s, %)

表2 两组患儿住院时间及再入院情况比较±s, %)

注：与保守治疗组比较, aP<0.05

组别 例数 住院时间(d) 再入院率手术治疗组 43 14.8±6.8a 4.65a保守治疗组 43 11.9±4.7 23.26 t/χ2 2.301 6.198 P<0.05 <0.05

3 讨论

有流行病学研究显示, 阑尾炎发病的高峰期在出生后的第二个十年出现［1］, 但从本研究结果来看, 阑尾周围脓肿病例年龄集中于3~9岁, 分析原因, 考虑与低龄儿童的急性阑尾炎早期诊断困难有关, 幼儿一般都不能清楚表述临床症状,查体不配合, 进而以普通胃肠炎误诊进行长时间抗感染治疗, 以上因素均导致该年龄段阑尾炎容易拖延形成阑尾周围脓肿。发病早期, 阑尾炎性渗出 , 细菌透过阑尾壁或由坏死、穿孔处侵犯周围组织、在诊断不明确的情况下长时间的抗感染治疗, 导致阑尾周围粘连和大网膜移动形成粘连包裹 , 限制了感染扩散, 形成脓肿。此外大量高级抗生素的使用也在一定意义上掩盖了病情, 造成诊断困难。

目前国内对小儿阑尾周围脓肿治疗并无统一标准, 虽然目前小儿腹腔镜阑尾切除手术已十分成熟, 但年龄小、体重轻、腹腔粘连严重等情况均不同程度的增加了手术难度, 容易出现并发症, 本次研究结果显示, 手术治疗组住院时间长于保守治疗组(P＜0.05), 考虑与以上因素有关, 因此也有学者认为阑尾周围脓肿并不是腹腔镜手术的适应证［2］。但保守治疗有可能使疾病转为慢性阑尾炎, 本次研究结果显示, 保守治疗组患儿再入院率达23.26%, 明显高于手术治疗组的4.65%(P＜0.05)。目前国内多数学者认同阑尾周围脓肿的手术适应证是形成单腔的脓肿, 即应行手术引流［3］。作者认为对于小儿阑尾周围脓肿是否要手术介入, 需根据患儿症状、感染情况等多方面综合决定, 如保守治疗后症状及感染无明显好转, 仍建议积极手术治疗；如保守治疗后症状消失、感染指标恢复正常, 则可继续观察, 必要时3个月后再行手术治疗, 此时全身状况及腹腔粘连情况均有所好转, 手术并发症发生率降低。此外随着目前超声技术水平的提高, 很多阑尾周围脓肿均可通过超声鉴别脓肿内是否存在高回声粪石, 临床上脓肿内存在粪石高回声的病例多数保守治疗效果欠佳,而且容易短期内复发, 最终仍需手术治疗［4-8］。

腹腔镜手术视野宽广, 可以彻底冲洗, 同时可分离腹腔内多处肠管粘连, 减少了术后残余感染及粘连性肠梗阻的发生, 同时切口小, 最大程度减少了传统手术术后切口感染的问题, 也有利于术后早期下床活动, 减轻肠粘连。国外有学者将腹腔镜阑尾切除手术推荐为首选手术方法并认为适用于任何类型阑尾炎［4］, 但对阑尾周围脓肿的腹腔镜手术操作需建立在大量腹腔镜阑尾炎手术基础上, 积累经验, 从而减少手术并反症的出现。