子宫类似卵巢性索样肿瘤1例

赵盼 周虹 徐如君

作者单位：310006 杭州市第一人民医院病理科

子宫类似卵巢性索样肿瘤（uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT）是一种罕见的子宫体肿瘤，国内外文献报道较少，且形态学多样，极易与内膜样腺癌、子宫内膜间质肿瘤等混淆。本院2016年2月收到1例子宫内膜诊断性刮宫（诊刮）会诊患者的标本，当地医院诊断为内膜样腺癌，经本院重新切片，结合免疫组化结果考虑为UTROSCT，现报道如下。

患者女，64岁。绝经10年，半年前无明显诱因下出现间断性阴道出血，量不多，色淡，伴有阴道流液，量少，色黄。遂至当地医院就诊。B超提示：宫腔内异常团块回声，子宫内膜癌？子宫肌瘤。MRI提示：子宫体部腔内软组织团块影，考虑子宫内膜癌，子宫左侧壁子宫肌瘤。予以子宫内膜诊刮，病理结果符合内膜样腺癌。现为进一步手术治疗来本院会诊。诊刮标本镜下见肿瘤细胞排列成索状、网状，细胞形态规则、一致，核浆比例大，核分裂象少见。本院会诊意见：UTROSCT首先考虑。临床遂行全子宫及双侧附件切除。

巨检：子宫体大小7cm×6cm×3cm，子宫腔内宫体后壁见一隆起型肿块，3.5cm×2cm×1cm，肿块浸润至浅肌层，切面灰红色，质中。肌壁间见结节2枚，灰白，花纹状，质韧，最大径0.7～1.2cm。

镜检：手术切除标本与诊刮标本镜下形态相似，肿瘤排列成条索状、网状、假腺样及实性巢状，排列结构规则（图1）。肿瘤细胞大小形态较一致，异型性不大，胞质少，嗜伊红染色，细胞核圆形或卵圆形，核分裂象少见，可见小核仁，核沟不明显。肿瘤间质成分少，仅见少量血管及部分间质透明变性，未见坏死（图2）。肿瘤细胞部分浸润至浅肌层（图3）。

图1 肿瘤细胞排列成网状，间质少（HE染色，×100）

图2 肿瘤细胞大小一致，胞质少，嗜伊红色，核分裂象罕见（HE染色，×200）

图3 肿瘤细胞浸润至浅肌层（HE染色，×100）

免疫组化及特殊染色结果：诊刮标本与手术切除标本结果一致，肿瘤细胞表达细胞角蛋白（CK）、波形蛋白、CD56（图4）、抑制素 ɑ（inhibin ɑ）、结蛋白（Desmin）（图 5）、钙视网膜蛋白（Calretinin）（图 6）、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、黑色素-A（Melan-A），钙结合蛋白（Caldesmon），WT-1、CD10 局灶弱表达，Ki-67阳性指数＜5%；不表达黑色素瘤（HMB45），网状纤维染色显示细胞巢团周围及细胞条索间大量网状纤维。

病理诊断：UTROSCT，浸润至浅肌层。子宫肌壁间结节为平滑肌瘤。盆腔淋巴结未见肿瘤转移。

讨论 1976年Clement和Scully第一次里程碑式地报道了14例UTROSCT，并将其分为两型，Ⅰ型为子宫内膜间质肿瘤伴局灶性索样分化，Ⅱ型则全部或大部分由性索样成分组成[1]。Irving等[2]报道 5例UTROSCT，其中性索样成分占70%以上，并建议性索样成分占50%以上是UTROSCT的组织学诊断必备条件。2003年WHO女性生殖道肿瘤分类中将Ⅱ型列为杂类肿瘤，本文所介绍的UTROSCT即是Ⅱ型，而Ⅰ型为传统的子宫内膜间质肿瘤伴性索样分化。

UTROSCT多发生于生育期或绝经期妇女，平均年龄52.2岁[3]，40岁以下患者仅占30.2%，常见的临床表现有绝经后出血，月经异常，平均肿瘤直径6.2cm，主要位于子宫内膜或肌壁间，UTROSCT组织学结构多样，可以排列成条索状、网状、实性巢状、梁状、缎带状、小管样甚至肾小球样构型[4]，肿瘤细胞的异型性不大，可呈上皮样，也有报道肿瘤细胞部分或大部分为泡沫样细胞，可能是肿瘤细胞黄素化的表现。肿瘤细胞形态大小较一致，圆形或卵圆形，胞质嗜伊红色或透明，核分裂象罕见，核仁小或不见，核沟少见，无坏死，间质少，可为透明变性或少量炎性细胞浸润，无均匀分布的螺旋小动脉。

图4 肿瘤细胞CD56阳性（免疫组化染色，×100）

图5 肿瘤细胞Desmin阳性（免疫组化染色，×100）

图6 肿瘤细胞Calretinin阳性（免疫组化染色，×100）

免疫组化结果显示该肿瘤共同表达上皮源性标记、肌源性标记、性索标记及激素受体标记，也从免疫组化角度支持了多数学者关于细胞起源的假想，UTROSCT起源于多潜能间质细胞伴多向分化。肿瘤细胞 CK、Desmin、inhibin ɑ、CD56、Calretinin、ER、PR、Melan-A、WT-1、Caldesmon和CD99阳性表达。卵巢的性索间质肿瘤常常阳性表达CD56，因此UTROSCT表达CD56也是支持性索分化的依据。同时HMB45、上皮膜抗原、CD10及嗜铬素A阴性，可以排除血管周上皮样肿瘤和子宫内膜间质肿瘤等，然而在UTROSCT典型的索状、梁状区域也可出现灶性CD10阳性[5]。本例其他免疫组化表达均符合UTROSCT，且无子宫内膜间质肿瘤中特征性的螺旋小动脉，故CD10有灶性弱阳性也不考虑子宫内膜间质肿瘤。多数肿瘤细胞Ki-67低，本例Ki-67阳性指数＜5%。分子检测方面Staats等[6]报道1例子宫内膜间质肿瘤发现JAZF1-SUZ12基因融合，而24例 UTROSCT均未发现。Umeda等[5]报道的2例UTROSCT也未发现JAZF1-SUZ12基因融合。

UTROSCT是一种非常少见的子宫体肿瘤，形态多样，容易与其他肿瘤混淆，尤其在诊刮标本时，需要与多种肿瘤鉴别。（1）子宫内膜样腺癌：伴性索分化的内膜样腺癌难与UTROSCT鉴别，但内膜样腺癌细胞异型性大，背景多有纤维间质反应，而且免疫组化不表达Desmin、CD10、inhibin ɑ。（2）伴少量性索成分的低度恶性子宫内膜间质肿瘤：内膜间质肿瘤性索成分少，只表达一种性索标志，且会出现特征性的螺旋小动脉。总之，多取材，正确合理选择一组抗体是避免误诊的有效方法。

大多数UTROSCT不会复发和转移，然而，也有极少数文献报道转移或肿瘤播散病例[7-8]。O'Meara等[8]报道1例患者在子宫切除3年后，肿瘤转移至皮下组织、淋巴结、大网膜等部位，所以此类肿瘤应视为潜在恶性或低度恶性，应结合肿瘤大小、生长范围、肿瘤异型程度综合考虑。由于UTROSCT非常少见，尚没有标准的治疗方案，大多数妇产科医师选择子宫全切除，对于有生育要求的患者则保留子宫并密切随访。