SuperPATH微创入路全髋关节置换术在治疗股骨头无菌性坏死中的应用

朱晓波 裴继强 宋肖舟 吴丽萍 赵嘉懿

股骨头无菌性坏死是一种由多种病因引起骨结构改变的病理过程，常发生股骨头塌陷、髋关节疼痛和行动功能障碍等[1]。髋关节置换术可以纠正髋关节、双下肢不等长畸形，改善患者坏死股骨头功能，提高患者生活质量，目前，已成为治疗晚期髋关节疾病的主要手段[2]。常规入路髋关节置换术出血多、创伤大、患者恢复慢。近年来，随着微创、快速康复等理念的深入和手术器械的改进，SuperPATH微创入路全髋关节置换术已逐步被骨科医生所接受。SuperPATH微创入路是经梨状肌和臀小肌的间隙进入髋关节，较好地保留了外展、屈髋肌群及关节囊的完整性。此术通过改变入路有效减小了手术切口、减少了术中出血和创伤，使患者术后能更加快速康复[3]。本院自2016年引入该项技术，目前已治疗8例，疗效满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年3月至2017年3月本院采用SuperPATH微创入路全髋关节置换术（SuperPATH组）和常规入路髋关节置换术（常规组）治疗的股骨头无菌性坏死患者各8例。SuperPATH组男5例，女3例；年龄 55～69（61.30±7.53）岁；按照股骨头坏死国际骨循环研究学会（ARCO）分期标准，Ⅲb期1例，Ⅲc期2例，Ⅳ期5例。常规组男4例，女4例；年龄 50～68（57.28±7.33）岁；Ⅲc期3例，Ⅳ期5例。两组患者性别、年龄、患侧和BMI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）符合ARCO分期标准；（2）均为初次行髋关节置换术、且均行单侧髋关节置换术；（3）保守治疗无效；（4）年龄 18～70 岁。排除标准：（1）髋关节先天性发育不良者；（2）骨肿瘤及其他相应病变；（3）近期创面周围感染；（4）皮下肌层感染和肿瘤；（5）肺部、泌尿系、腹部等合并感染；（6）合并心、脑血管等并发症；（7）脏器功能衰竭等疾病；（8）深静脉血栓；（9）不配合随访。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 术前准备 术前拍摄患侧髋关节正侧位X线片及骨盆平片，通过测量，确定髋关节偏距、股骨颈长度、髋臼和股骨假体大小。常规测定骨密度。空腹血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在130/80mmHg以下。纠正贫血，Hb≥110g/L，白蛋白≥30g/L。采自体血储备。指导患者进行肌力及关节活动度训练，训练床上大小便。

1.3 手术方法 所有患者均由同一医疗团队、同一主刀医生完成手术，均采用全身麻醉，术前30min预防性使用抗生素，术前10min氨甲环酸针1g静脉滴注以减少术中出血。关闭创面前再次冲洗创面，彻底止血。创面闭合后，将2g氨甲环酸经引流管灌注于髋关节，并予夹闭引流管40～60min，以减少术后出血。

1.3.1 常规组 患者取侧卧位，髋关节后外侧切口，长约10～12cm，切开皮肤、皮下、浅筋膜，切开阔筋膜张肌，自股骨止点处切断外旋肌群，切开关节囊，切除病变关节囊，并于小转子上方1.5cm处截骨，取出股骨头。保持髋臼外展角45°，前倾角15°，首先小号髋臼锉打磨髋臼，逐渐增大髋臼锉至髋臼软骨面去除并均匀渗血，安装相应髋臼试模击打牢固，同法安装髋臼假体。行股骨侧人工假体植入，清除股骨颈周围增生组织，开口器凿除中心骨质，由小至大逐级扩髓，再用股骨柄锉保持前倾角约15°扩大髓腔，冲洗、清除骨屑，选用测量股骨柄击打入髓腔，安装股骨头试模，复位人工髋关节，确认张力合适及不易脱位后，选择人工股骨头假体安装后复位，予修复外旋肌群后逐层缝合。

1.3.2 SuperPATH组

1.3.2.1 体位、暴露 髋关节稍向后倾，髋关节屈曲45°、内旋 10°～15°，大转子朝上。自大转子尖部后角，沿股骨轴线向近端延伸6～8cm，暴露、分离臀大肌，自臀中肌、臀小肌、梨状肌间隙进入，暴露、切开关节囊。分离髋臼壁附着关节囊，并予适度前后延伸，显露梨状窝、大转子尖部和股骨颈鞍部。

1.3.2.2 股骨准备 髋关节外展位使股骨颈截骨平面、手术切口平行，窄片摆锯股骨颈截骨，股骨头取出。使用髓腔锉由小号至大号依次扩髓。

1.3.2.3 髋臼准备 恢复下肢体位，暴露髋臼锉和假体植入通道，置入套管。保持髋臼外展角45°，前倾角15°，髋臼锉由小至大依次打磨髋臼后，置入髋臼杯。

1.3.2.4 安装假体 通过术前测量选择合适的股骨颈试模及股骨头。检查关节运动范围和肢体长度确认关节稳定性后，取出试模，安装股骨柄、股骨头假体、髋臼内衬。固定牢靠，配合活动下肢，复位股骨头、股骨颈。逐层缝合创面。

1.4 术后处理

1.4.1 术后出血量观察 术后6h内密切观察引流量。如术后2h出血量＞200ml，可暂予夹闭，12h后再次开放观察。早期出血多，一般考虑为髋关节置换术涉及股骨髓腔扩锉、髋臼磨锉及肌肉分离等操作，造成术后创面渗血的机会较大。术后24h引流量＜80ml拔出引流管。

1.4.2 抗凝治疗 引流管血清分离、伤口出血趋于停止时开始使用抗凝药物；依诺肝素针40mg皮下注射，1 次/d，连续 7d；后改为利伐沙班 10mg，1次/d，口服28d；共抗凝治疗35d[4]。依诺肝素针及利伐沙班对预防髋关节置换术后深静脉血栓形成具有良好的治疗效果[5]。

1.4.3 抗骨质疏松治疗 术前常规完善骨密度测定，如骨质疏松诊断明确，予相应抗骨质疏松治疗，可以增强假体周围骨量，延缓和避免假体无菌性松动及假体周围骨折的发生[6]。

1.4.4 康复训练 术后当天行髋关节主动活动，第2天开始支具辅助下适当下地负重行走，并逐步过渡到独立负重行走。

1.5 临床疗效评价 记录所有患者手术切口长度，术中出血量，术后48h引流量，手术时间，住院时间，术后髋臼外展角、前倾角测量值，术后关节脱位、骨折、创面及关节感染、双下肢不等长、跛行、深静脉血栓等并发症发生情况。术前、术后3d、3个月和6个月采用髋关节Harris评分[7]评价患侧髋关节功能。Harris评分总分100分，优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后临床指标比较 所有患者均顺利完成单侧髋关节置换术。术后均获得随访，随访时间6～10个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。SuperPATH组患者手术切口长度、术中出血量、术后48h引流量、手术时间均优于常规组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者住院时间、髋臼外展角和前倾角比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。两组术后均未出现关节脱位、骨折、创面及关节感染、双下肢不等长、跛行、深静脉血栓等并发症。

表2 两组患者术后临床指标比较

2.2 两组患者手术前后Harris评分比较 随着康复时间的推移，两组患者Harris评分均呈逐渐上升趋势，差异均有统计学意义（F=704.10和851.50，均P＜0.05）；两组患者术后不同时间点Harris评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。典型病例手术前后影像学资料见图1。

表3 两组患者手术前后Harris评分比较（分）

3 讨论

股骨头无菌性坏死是由于多种原因导致的股骨头血运不良，从而引起骨细胞缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变，常导致关节疼痛和行动功能障碍等。患者大多为高龄老年人，多伴呼吸系统、心血管系统等内科疾病，手术耐受力差，且长期卧床，术后坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症发生率较高，术中及术后风险均较大。因此，微创及快速康复的手术方式为治疗股骨头无菌性坏死老年人的最佳选择。

图1 患者，女，62岁。因右侧股骨头无菌性坏死，经SuperPATH入路行右侧髋关节置换术（a：术前骨盆正位X线片；b：术后骨盆正位X线片）

SuperPATH组经梨状肌和臀小肌的间隙进入暴露关节囊，术中完整地保留梨状肌和外旋肌群，不需要切除关节囊，关节结构稳定。SuperPATH组患者均于术后当天行髋关节主动活动，术后第2天开始下地活动并逐步功能锻炼；而常规组从后外侧入路，需术后3d才可行髋关节主动活动，术后康复功能锻炼时间的延后限制了患者的康复。本研究中SuperPATH组经SuperPATH入路大大缩小患者切口，其手术切口长度明显短于常规组，两组比较差异有统计学意义。此外，SuperPATH组术后3d、3个月和6个月髋关节Harris评分较常规组均明显改善，两组比较差异均有统计学意义。

SuperPATH组因暴露过程中钝性分离，无明显神经、血管、肌肉损伤，术中及术后出血量减少，Super－PATH组术中出血量均少于100ml，8例患者均未在术中和术后输血；且手术时间较常规组也缩短。而常规组患者出血量均在120ml以上，SuperPATH组显著优于常规组。SuperPATH组手术时间缩短和出血量减少更利于患者早期康复，也是患者术后第2天就能下地活动和进行功能锻炼的重要原因。

SuperPATH微创入路全髋关节置换术是目前骨科最先进的微创手术之一，本院应用后取得较满意的效果。术前需对患者行CR、CT三维重建及MR检查，以便正确分期，提供最佳的治疗方案[8]。SuperPATH入路在髋臼侧时，磨挫方向同传统入路相反，操作方向改变，髋臼磨挫深度及角度较难控制，故建议早期操作时X线透视下磨髋臼，熟练后再减少透视次数。入路在股骨髓腔开口时，因前方臀中肌、臀小肌阻挡或体位原因，股骨颈前方暴露较传统入路偏差，假体植入容易偏后，建议开口前沿股骨长轴画线，沿股骨髓腔轴线开口，同时术中X线透视下监测股骨柄内外翻角度，避免内外翻角度过大造成假体松动及增大对髋臼的磨损。术中如关节囊粘连明显，可行骨质松解至大转子尖端位置，尽量暴露前方。扩髓时，股骨处于屈曲位并保证足够的内收角度，使用相应拉钩保护，可避免磨损髋臼。术中行梨状肌标记，同时注意保护梨状肌，如影响操作可行松解，止点松弛多数提示梨状肌已断裂，关闭时应缝合断裂的梨状肌。髋关节置换术术前均应常规检查骨密度、骨代谢生化指标，如患者为重度骨质疏松，植入臼杯时应小心控制击打力度，力求打牢臼杯的同时避免发生内陷。术前需评估髋臼、股骨大小，避免术中股骨头取出时爆裂。术中股骨头取出困难时，可骨刀凿裂后取出，体外再还原大小并结合术前测量数据选取合适假体。

综上所述，SuperPATH微创入路全髋关节置换术在治疗股骨头无菌性坏死中具有术中出血量少、手术切口小、手术时间短、利于术后髋关节功能恢复等优势，符合现代快速康复的理念，是具有良好发展前景的微创全髋关节置换术，值得广大关节外科医师采用。