甲状腺微小乳头状癌颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移相关因素分析及清扫方式

徐迎春　孟利伟　徐潮阳

[摘要] 目的 探討甲状腺微小乳头状癌颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移的相关因素和Ⅲ、Ⅳ区择区清扫的方式。 方法 回顾性分析2014年1月～2016年12月我院行同侧中央区及Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫的甲状腺微小乳头状癌患者136例，分为颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移组（n=56）和未转移组（n=80），比较两组患者的临床资料。并与100例同期行中央区淋巴结清扫未行颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫的患者比较，观察两组并发症。 结果 颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移组肿瘤最大径、包膜累犯、多灶性、中央区淋巴结阳性比例、平均年龄高于未转移组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者性别、病灶位置差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫组患者术后声音嘶哑、低钙血症和出血的发生率高于未清扫组，但差异无统计学意义（P>0.05），淋巴漏发生率则差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肿瘤最大径、多灶性、包膜累犯、中央区淋巴结阳性、年龄等是甲状腺微小乳头状癌颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移的相关因素，胸锁乳突肌内侧入路行Ⅲ、Ⅳ区淋巴结择区清扫创伤小、并发症少，在部分患者中可以替代改良根治性颈淋巴结清扫。

[关键词] 甲状腺微小乳头状癌；淋巴结转移；相关因素；择区清扫；胸锁乳突肌

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0051-04

Sweeping patterns and analysis of the related factors of lymph node metastasis in region Ⅲ and Ⅳ papillary thyroid microcarcinoma

XU Yingchun MENG Liwei XU Chaoyang

Department of Breast and Thyroid Surgery， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors associated with lymph node metastases in papillary thyroid microcarcinoma and to explore the ways of dissecting them in Ⅲ and Ⅳ regions. Methods A retrospective analysis of 136 patients with papillary thyroid microcarcinoma dissected in the ipsilateral central region and Ⅲ and Ⅳ lymph nodes in our hospital from January 2014 to December 2016 was carried out. The cases were divided into two groups： Ⅲ and Ⅳ regions metastasis group（n=56） and no metastasis group （n=80）. The clinical data of two groups were compared. Comparisons were also made between the two groups and 100 patients who underwent lymphadenectomy in the central area without lymph node dissection in the central area. Results The maximum diameter of tumor， peplos recurrence， mulifocalityin， the positive proportion of lymph nodes in central region of Ⅲ and Ⅳ regions metastasis group was significantly higher than that of the non-metastatic group. The two groups had significant difference（P<0.05） There was no significant difference in gender and lesion location（P>0.05）. The incidence of postoperative hoarseness， hypocalcemia and hemorrhage in patients with lymph node dissection in group Ⅲ and Ⅳ was significantly higher than that in patients without lymph node dissection（P>0.05）， and the incidence of lymphoperation was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The maximum diameter， multifocality， peplos recurrence， central node lymph node metastasis and age are the related factors of lymph node metastasis in region Ⅲ and Ⅳ papillary thyroid microcarcinoma. Sweeping the tumor in the area of Ⅲ and Ⅳ lymph node by approach of the sternocleidomastoid muscle showed little trauma， fewer complications， it can be an alternative to improve papillary thyroid microcarcinoma lymph node dissection in some patients.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Lymph node metastasis； Related factors； Clean regions of interest； Sternocleidomastoid muscle

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指肿瘤直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），文献报道占PTC的20.0%～42.8%[1]。近年来，随着超声检查的广泛应用和人们对于健康的重视，PTMC的检出率仍在不断增加。PTMC属于肿瘤早期，但并不意味是低危肿瘤，易出现淋巴结转移，文献报道转移率为12%～64%[2]。手术是其主要治疗方法。中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese thyroid association，CTA）推荐手术范围为患侧腺叶及峡部切除同时，行同侧中央区淋巴结清扫。多数专家也认同对于临床淋巴结阴性的PTMC患者行同侧中央区淋巴结清扫[3]。但PTMC的淋巴结转移并不局限于中央区，颈侧方也有一定比例转移，Ⅲ、Ⅳ区是侧方最易转移区域。对于部分侧方怀疑转移患者，需在推荐范围上进一步行侧方淋巴结清扫。侧方行改良根治性清扫或择区清扫，仍有争议，但择区清扫是探索的方向[4]。我院在2014年1月～2016年12月对136例PTMC患者在CTA推荐范围基础上加行胸锁乳突肌内侧入路Ⅲ、Ⅳ区淋巴结择区清扫术，获得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年1月～2016年12月行同侧中央区及Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫的甲状腺微小乳头状癌患者136例。术前均行颈部超声及增强CT检查。超声均提示存在单灶或多灶占位，病灶最大径不超过1 cm。30例术前穿刺证实甲状腺乳头状癌，其余术中冰冻切片确诊。术前体检均未触及肿大淋巴结，但超声或增强CT提示Ⅲ、Ⅳ区存在可疑淋巴结，Ⅱ、Ⅴ区無肿大可疑淋巴结。术后病理证实Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移共56例，其中男36例，女20例，年龄27～68岁。平均（51.7±10.6）岁，部位：甲状腺上极34例，甲状腺中极10例，甲状腺下极12例，中央区淋巴结阳性45例。Ⅲ、Ⅳ区未转移组80例，其中男48例，女32例，年龄18～56岁，平均（40.1±7.3）岁，部位：甲状腺上极44例，甲状腺中极20例，甲状腺下极16例，中央区淋巴结阳性23例。选取同期行标准微小癌根治范围而未行Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫的患者100例对照，其中男56例，女44例，平均年龄（47.4±8.5）岁。Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫组和未清扫组两组患者年龄，性别等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

麻醉方式均采用气管内插管全麻，取胸骨上窝约一横指颈部弧形切口，尽量沿皮纹，长约5 cm，使用电刀及超声刀完成手术。术前未穿刺证实者行术中冰冻检查。在完成常规微小癌手术范围（腺叶+峡部+同侧中央区淋巴结）的基础上，若对侧单发良性结节，行部分切除，对侧多发良性结节，行近全切除或腺叶切除，对侧微小癌，则行腺叶及对侧中央区清扫。在完成甲状腺及中央区清扫后，对可疑转移侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。不延长或向清扫侧延长1～2 cm手术切口，采用胸锁乳突肌内侧入路。游离颈前肌与胸锁乳突肌内侧间隙，上至舌骨水平，下至锁骨水平，向内侧牵拉颈前肌，向外侧牵拉胸锁乳突肌，暴露颈内静脉、颈总动脉及周围淋巴脂肪组织，从上到下沿颈内静脉清扫淋巴结（Ⅲ、Ⅳ区）。注意结扎静脉角。术后均口服优甲乐（德国默克公司生产，国药准字J20160065，规格50 μg×100片）50～150 μg每天治疗，维持促甲状腺素低于正常值下限。部分患者行碘131治疗。患者随访1～3年。未发现肿瘤复发。

1.3 观察指标

比较Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移组和未转移组两组患者的年龄、性别、肿瘤最大径、病灶位置、包膜累犯、多灶性、中央区阳性率等差异，比较Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫组和未清扫组的声音嘶哑、低钙血症、出血、淋巴漏等相关并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 16.0统计学软件分析相关数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTMC侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移危险因素分析

Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移组和未转移组两组性别和病灶位置比较差异无统计学意义（P>0.05），转移组肿瘤最大径、包膜累犯、多灶性、中央区淋巴结阳性比、平均年龄均高于未转移组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表 1。

2.2 Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫和未清扫组手术后相关并发症

比较两组患者术后声音嘶哑、低钙血症、出血、淋巴漏等并发症发生率。两组声音嘶哑、低钙血症、出血术后发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有声音嘶哑均为暂时性，无喉返神经离断伤导致永久性嘶哑。术后予激素、营养神经治疗，1～3个月患者声音均恢复正常。低钙血症为一过性，术后1个月内恢复，无永久性低钙血症。清扫组3例患者出现淋巴漏，最多约100 mL/d。经低脂饮食及充分引流后治愈，未再次手术。两组淋巴漏发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

3 讨论

淋巴结转移是PTMC最主要的转移途径，通常先转移到同侧中央区淋巴结，中央区淋巴结相当于“前哨淋巴结”[5]。颈侧方淋巴结通常由中央区淋巴结转移，多为转移的第二站。部分甲状腺癌存在跳跃转移现象，即中央区淋巴结阴性，但颈侧方淋巴结阳性，这种跳跃转移至中央区以外淋巴结的患者约占20%[6]。本组136例患者中，中央区转移患者共68（45+23）例，阳性率50.0%，Ⅲ、Ⅳ区转移患者56例，阳性率为41.2%，13例患者中央区阴性但Ⅲ、Ⅳ区转移，跳跃转移率为8.1%。因此，中央区淋巴结需常规清扫，否则可能大概率遗漏阳性淋巴结。同时，对于术前影像检查有异常提示的患者，Ⅲ、Ⅳ区也有较高阳性率。Ⅲ、Ⅳ区上界为舌骨水平，下界为锁骨水平，内外界为胸锁乳突肌内外界，其淋巴结主要围绕颈内静脉分布。Ⅲ、Ⅳ区淋巴结是侧方最容易转移区域。石岚[7]等报道83例患者中，转移中央区（单侧甲癌72.3%，双侧甲癌88.9%），其次是Ⅲ、Ⅳ区（单侧甲癌57.9%，双侧甲癌50%～66.7%），Ⅴ区和Ⅰ区较少发生淋巴结转移（单侧甲癌0%～20.1%，双侧甲癌25%～33.3%）。范西红[8]等对117例PTMC患者行颈部淋巴结清扫术，颈淋巴结转移发生率53.8%（63/117）。常见颈部淋巴结转移部位依次为Ⅵ区（47.9%）、Ⅲ区（20.9%）、Ⅳ区（16.5%）、Ⅱ区（6.1%）。Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移率仅次于中央区淋巴结。本组数据中，转移组肿瘤最大径（>5 mm）、包膜累犯、多灶性、中央区淋巴结阳性比例均高于未转移组，对于前3个因素术中可直接获取信息。但中央区淋巴结多行常规病理检查，若能行冰冻切片检查，亦有助于临床判断。转移组患者平均年龄高于未转移组，平均年龄相差10.6岁，转移组年龄大于第7版TNM分期确诊年龄的截点（45岁），接近于第8版TNM分期确诊年龄的截点（55岁）[9]。这也提示临床医生，当患者大于45岁时，其淋巴结转移率也明显升高。

PTMC侧方转移区域中，Ⅲ、Ⅳ区可能性最大。术前对于侧方淋巴结评估主要依靠颈部触诊、超声和增强CT 3种检查方法。本研究参考Kowalski提出的颈淋巴结临床评价标准[10]。判断为阴性淋巴结需满足：临床触诊阴性或淋巴结<2 cm。质地偏软或伴有压痛：高频超声或增强CT未提示淋巴结肿大或淋巴结最大径<10 mm，或最大直径10～20 mm，淋巴门清楚，无皮髓质不清、无中心性液化坏死、周边强化及结旁脂肪消失。颈深部淋巴结往往难以触及，因此查体阴性很有可能漏扫转移淋巴结。临床更依赖超声及颈部增强CT。超声是一种方便、无创、无放射性、重复性强的检查方法，最主要应用于甲状腺结节良恶性的鉴别[11]。但对于颈侧方淋巴结是否转移，也具有较好的诊断性。肖智等报道[12]超声用于诊断颈部淋巴结转移的敏感度、特异性为50.9%、90.0%。对侧颈部淋巴结转移诊断阳性率高达83.3%。周小洲等[13]报道超声诊断患者颈部淋巴结转移的准确率88.0%，敏感度为64.8%，特异度为85.3%，阳性预测值为80.7%，阴性预测值为66.7%。超声对多个淋巴结转移的检出率明显高于单个淋巴结转移的检出率。卞雪艳等[14]报道高分辨率B超对侧颈淋巴结转移的灵敏度、特异度分别为92.96%、81.48%，高分辨率B超对预测PTMC患者颈淋巴结转移具有重要的诊断意义。李瑾等[15]报道相比彩色多普勒超声检查，超声造影的淋巴结转移检出率更高。尽管超声对于颈淋巴结有较高的诊断价值，但超声检查依赖于超声医生，也存在检查野的局限性[16]。因此要求超声医生熟悉颈部解剖分区，以协助外科医生准确判断病情。颈部增强CT优势在于不仅可以由放射科医生判断淋巴结情况，外科医生也可不依赖放射科自行阅片。张金美等[17]认为在侧颈部淋巴结转移的判断上，平扫和增强对照可以更好地显示淋巴结内部微循环情况，转移淋巴结多存在强化表现。最小径/最大径≥1/2和高强化在单独诊断侧颈部淋巴结转移时价值有限，但二者联合可以提高术前判断准确性，准确评估淋巴结是否转移。张毅[18]认为超声联合CT对PTC患者颈侧区转移淋巴结的检测优于单用超声，对术前超声怀疑有颈侧区淋巴结转移者，可进一步行CT检查。本组患者均为术前查体阴性，超声或CT在Ⅲ、Ⅳ区发现局限性可疑淋巴结患者，而Ⅱ区和Ⅴ区未发现异常淋巴结。对于其他区域有转移可能患者，不单行Ⅲ、Ⅳ区清扫，仍行改良根治性颈淋巴结清扫术。

采用传统入路的Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，需弧形延长切口至胸锁乳突肌后方，较大范围游离皮瓣，从胸锁乳突肌后侧方游离。此入路范围广，创伤较大。我们采用胸锁乳突肌内侧入路。从胸锁乳突肌和颈前肌间隙游离进入。基本不延长切口，无需解剖胸锁乳突肌表面和外侧，对颈部损伤较小。平均增加手术时间约20 min。相对于常规微小癌手术，术后声音嘶哑、低钙血症有一定程度增加。声嘶可能与清扫后局部组织水肿，影响了喉返神经功能相關。另外，下极旁腺血供主要来源于甲状腺下动脉及其分支，侧方清扫对于下级旁腺血供有一定影响。本组有1例术后出血，二次手术发现为胸锁乳突肌后方静脉出血，提示分离胸锁乳突肌间隙时，不能单存依赖电刀凝闭，注意结扎或缝扎穿支血管。有3例术后出现淋巴漏。淋巴漏如果处理不当，可导致术后乳糜液积聚、局部感染，甚至继发颈部大血管出血[19]。因此在处理静脉角处时需认真、细致对待，采用连续、彻底的方法小心轻柔分离结扎，不留死角。本组均为少量淋巴漏，予禁食补液、局部负压吸引后治愈。而改良根治性颈淋巴结清扫术，常规仅保留副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌，范围包括Ⅱ～Ⅴ区淋巴结。其具有较好的根治性效果，但手术范围大、创伤大、术后并发症多。若副神经、膈神经损伤会导致“塌肩”、膈肌瘫痪等严重后果，颈丛神经损伤则会导致颈肩部麻木、僵硬甚至疼痛等长期症状。且颈部较长切口瘢痕也会长期影响外观。对于部分淋巴结转移有限的患者，中央区+侧颈选择性淋巴结清扫术是规范的手术方式[20]。Ⅲ、Ⅳ区择区清扫也避免了侧方“摘草莓”式淋巴结探查所发生的遗漏，手术创伤小，并发症可控。对于转移风险较高的颈部淋巴结区域进行清扫，在基本不增加术后并发症的基础上进一步降低术后淋巴结复发转移的风险[21]。

因此，如果术前仔细评估各区淋巴结情况，并结合是否存在转移高危因素，严格掌握Ⅲ、Ⅳ区清扫指征，在部分PTMC患者中Ⅲ、Ⅳ区清扫可以替代改良根治性颈淋巴结清扫。采用胸锁乳突肌内侧入路，可以用较小的手术创伤获得根治性效果。同时，本组136例患者中，56例Ⅲ、Ⅳ区转移，侧方转移率为41.2%，若术前能通过CT或超声引导细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）进一步明确淋巴结有无转移，也可避免部分Ⅲ、Ⅳ区清扫。

[参考文献]

[1] Lin JD. Increased incidence of papillary thyroid microcarcinoma with decreased tumor size of thyroid cancer[J].Medical Oncology，2010，27（2）：510-518.

[2] Kim KE，Kim EK，Yoon JH，et al. Preoperative prediction of central lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma using clinicopathologic and sonographic features[J]. World Journal of Surgery，2013，37（2）：385-391.

[3] Gemsenj？覿ger E，Perren A，Seifert B，et al. Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma[J]. Journal of the American College of Surgeons，2003，197（2）：182.