蜂针治疗类风湿关节炎的系统评价及Meta分析

魏燕莹，唐纯志△，古玉梅，魏素芬

(1. 广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性自身免疫系统疾病，以关节对称性病变、关节滑膜炎为主要特征。研究报道，全球发病率约为 0．5%～1．0%，而我国发病率约为0．4%[1-2]。目前RA的西药治疗能缓解关节肿痛和控制病情，但长期使用副作用较大。蜂针作为一种传统的中医疗法，具有较好的临床疗效且副作用小。近年来，蜂针应用于RA的治疗中累计了大量的临床研究。本文旨在运用Meta分析方法对蜂针治疗类风湿关节炎进行客观评价，为临床使用蜂针提供依据。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

研究类型：蜂针治疗类风湿关节炎的随机对照实验；研究人群：类风湿关节炎患者，符合1987 年美国风湿病学会类风湿性关节炎诊断标准；干预措施：蜂针VS 西药；蜂针+西药VS 西药；蜂针+其他中医疗法VS西药；结局指标：总有效率、ESR、CRP、RF。

1.2 排除标准

不以蜂针为主要治疗手段；无对照组的临床研究；个案报道；动物实验；多次重复发表的文献；综述和理论探讨；干预对照不符合纳入标准。

1.3 检索方法

语言：中文或英文。数据库选择：中文数据库选择CBM、CNKI、VIP、WF，英文数据库选择PubMed、Cochrane Library和 Springer。检索时间：各数据库建库时间至2017年4月20日。检索策略：采取检索表达式在线检索以上各数据库。检索主要分为干预措施和类风湿关节炎，同时采取自由词与主题词搭配。中文检索词包括(类风湿关节炎or类风湿)and(蜂针)，英文检索词包括(Rheumatoid Arthritis at Bee-sting therapy AND Bee-sting AND therapy AND Rheumatoid Arthritis)。

1.4 文献筛选和资料收集

根据制定的标准，首先对文章的题目和摘要进行筛选，剔除不符合标准的文献，将符合标准的文献全文下载导入医学文献王4.0文献管理软件，进过查重并且删除重复文献。以上步骤皆由2名评价员进行筛选，对照纳入标准判断是否入选，如果2人无法判断，则由第三名评价员进行评定。

由2位研究人员单独对数据进行提取，其内容一是基本信息，如作者姓名、年份等；二是纳入研究对象的特征，包括样本含量、干预措施，即针刺穴位、方法和疗程；三是观察指标及数据。

1.5 偏倚风险评估

根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 5.1版评测其偏倚风险，评价条目共6条，分别针对每个条目做出是、否、不清楚等判断，并由 RevMan5.3 统计软件生成偏倚风险汇总图和比例图。

1.6 统计学方法

采用RevMan5.3 软件对蜂针治疗类风湿关节炎的临床研究文献进行Meta分析。有效率等二分类变量，用比值比(OR)为效应指标；ESR、CRP、RF等连续变量采用均数差(MD)为效应指标，均使用95%置信区间(95%CI)。对于纳入的研究采用卡方检验和I2统计量检测，根据异质性检验结果选择

效应模型。若(P>0.10，I2≤ 50%)则采用固定效应模型，若(P<0.10，I2≥ 50%)采用随机效应模型，同时采用亚组分析、Meta回归或敏感性分析进行处理；若异质性较大无法进行Meta分析时则进行描述性分析。

2 结果

2.1 检索与筛选结果

图1显示，经过检索获得相关文献1021篇，全部为中文文献，将结果导入医学文献网进行筛选和查重，最终纳入符合标准的8篇文献。

图1 文献检索与筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征

表1显示，共纳入病例数496例，其中男性患者118例，女性患者378例。样本量差异较大，从40例至100例不等，对照组的干预措施均为西药治疗，实验组的干预措施多样，主要分为单纯的蜂针疗法，蜂针疗法结合西药治疗和蜂针疗法结合其他中医疗法。在所纳入文献中有8篇采用总有效率作为疗效评价工具，7篇采用ESR、CRP作为疗效评价工具，4篇采用RF作为疗效评价工具。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 风险偏倚评估

图2 纳入研究的偏倚风险比例图

图2、3显示，纳入研究的偏倚风险评估结果，一是随机方法的选择方面，邓鸣、张金禄、刘喜德[3-4, 6]使用软件随机法方法可靠，评定为低风险; 其余研究虽然提到随机字样但方法不明，均评定为未知风险；二是分配隐藏方面，对方案实施者、研究对象及观察者采用盲法方面，所有研究均未详细论述，此3项均评定为高风险；三是在资料完整性方面，所有研究在文章中均对资料及数据进行了详细描述，均评定为低风险；四是在选择性报告方面，未发现研究中出现选择性报道结果，均评定为低风险；五是其他偏倚方面，所有研究未发现有明显的潜在偏倚风险，均评定为低风险。

2.4 临床疗效评价分析

2.4.1 蜂针疗法总有效率分析 对蜂针治疗

RA总有效率进行异质性检验，8组数据异质性较小(I2=0%<50%)，使用固定效应模型(P=0.0001<0.05)差异有统计学意义，说明蜂针疗法有效率总体优于西药。

其中，周颖芳、荣莉和蔡京研究蜂针与西药比较，对3项研究进行异质性检验，异质性较小(I2=0%<50%)，使用固定效应模型(P=0.02<0.05)，说明蜂针疗法优于西药疗效。刘喜德、张金禄和邓鸣研究蜂针联合西药与西药比较，对3项研究进行异质性检验，3项研究异质性较小(I2=0%<50%)，使用固定效应模型(P=0.002<0.05)，说明蜂针联合西药疗法优于西药疗效。

图4显示，其中旷惠桃和朱辉军研究蜂针联合其他中医疗法与西药的对比，对2项研究进行异质性检验，异质性较小(I2=0%<50%)，使用固定效应模型(P=0.04<0.05)，说明蜂针联合其他中医疗法优于西药疗效。

图3 纳入研究的偏倚风险汇总图

图4 蜂针治疗对类风湿关节炎有效率比较的 Meta 分析森林图

2.4.2 蜂针疗法对类风湿关节炎ESR的影响 图5显示，对7项研究应用ESR水平评价疗效的文献进行异质性检验，7组数据异质性较大(I2=62%>50%)，使用随机效应模型(P=0.009<0.05)，差异有统计学意义，说明蜂针疗法在降低血清ESR方面效果优于西药。

图5 蜂针治疗对类风湿关节炎ESR水平影响的 Meta 分析森林图

2.4.3 蜂针疗法对类风湿关节炎CRP的影响 图6显示，对7项应用CRP水平评价疗效的文献进行异质性检验，7组数据异质性较大(I2=85%>50%)，使用随机效应模型(P=0.05)，差异有统计学意义，说明蜂针疗法在降低血清CRP方面效果优于西药。

图6 蜂针治疗对类风湿关节炎CRP水平影响的 Meta 分析森林图

2.4.4 蜂针疗法对类风湿关节炎RF的影响 图7显示，对4项应用RF水平评价疗效的文献进行异质性检验，4组数据异质性较大(I2=75%>50%)，使用随机效应模型(P=0.06>0.05)，差异无统计学意义，不能说明蜂针疗法在降低血清RF方面效果优于西药。

图7 蜂针治疗对类风湿关节炎RF水平影响的 Meta 分析森林图

3 讨论

目前，类风湿关节炎作为难治性疾病是世界公认的，其致残致死率较高，临床治疗尚无特效疗法，大多只能延缓疾病进展。虽然国内外学者对RA的治疗不断进行研究和深入探讨，但目前其治疗仍然是一大难题。蜂针疗法对人体安全，无毒副作用，经过长期的医疗实践得到认可。本研究也证实，蜂针疗法比单纯的西药疗法效果好，但本研究仍存在不足之处。

通过对纳入研究的分析，纳入的文献有以下3个特点：一是纳入的研究时间跨度大，从1997年至2016年不等；二是研究的统计指标差异较大，同时结局指标不一致；三是实施偏倚、选择偏倚和检测偏倚均存在高风险。

在研究方案的设计方面，隐藏分配的实施措施未能具体描述明确或描述不恰当，使得纳入研究的实施偏倚风险较高。纳入的研究随机方案和分配方案有待改进，同时由于蜂针治疗的特殊性，不好对受试者设盲，但单盲是比较好实施的，对检测者设盲是比较好的方法。未来的研究为进一步提高研究的质量，应更加注重方案设计的全面性和合理性。

通过对纳入研究进行系统分析表明，蜂针以及蜂针联合西药其疗效皆优于西药，这就说明蜂针疗法在类风湿关节炎治疗方面有着重要作用。

本研究首次对蜂针治疗类风湿关节炎的研究进行系统评价，之前有针灸治疗类风湿关节炎相关研究的系统评价，但未对蜂针进行专门的研究，本研究对蜂针治疗类风湿关节炎的疗效研究具有一定的意义。

通过本研究，肯定了蜂针疗法治疗类风湿关节炎的疗效，对指导临床治疗有一定的意义。同时可以发现现有研究的不足与缺陷，在未来的研究中，可以针对现在的问题进一步的改进，提高研究质量。