心脏外科术后患者早期心脏康复营养管理模式的初探

张 敏，陈 蕾

（北京瑞华心脏康复中心，北京 100029）

心脏康复是全面、全程的医学管理、服务和关爱，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导）和生活方式指导[1]，是一项综合的长期的多维治疗方法，大量循证医学证据表明心脏康复为患者和社会带来巨大效益。心脏康复适应人群由最初的冠心病急性心肌梗死患者扩展到了心脏外科手术后患者。心脏外科术后患者早期康复运动能预防许多卧床静养引起的并发症，是心脏功能恢复的关键时期。但心脏外科患者常由于术前心功能不全、手术创伤应激、术后进食不足及各种治疗的不良反应等，术后伴有不同程度的营养不良，且外科手术后多伴有营养代谢紊乱，严重影响早期心脏康复的康复效果。营养管理重视术后营养支持，积极改善营养不良状况，对术后康复及改善生活质量起到至关重要的作用。部分患者术前存在营养过剩、营养失衡、不良饮食习惯等营养问题，故早期心脏康复营养管理具有特殊性，包括围手术期营养支持与心血管疾病及其危险因素的营养管理。

本中心心外科术后患者早期心脏康复取得较好的营养管理效果。基于此，构建全新的心脏外科术后早期心脏康复营养管理模式，并设计营养管理流程，以期为心脏外科术后早期心脏康复营养管理提供借鉴。

1 早期心脏康复的概念

本中心早期心脏康复指住院康复期，心脏外科术后1～4周；早期心脏康复营养管理对象为术后1周入院的康复患者。

2 构建营养管理模式

2.1 构建心脏外科术后早期心脏康复营养管理模式

目前，国内大型医院加速床位周转，普遍存在床位紧张的问题，许多心脏外科患者手术后5余天出院，出院时血红蛋白、白蛋白均偏低，营养状况并未好转或更差，出院后营养管理和治疗随即结束，致使患者康复缓慢。出院后规范的营养治疗是后续治疗的保障。本中心早期心脏康复对术后1周左右入院患者进行全方位综合管理，营养管理是康复管理手段之一，构建全新的心脏外科术后早期心脏康复营养管理模式，对患者进行连续的、个体化的营养管理，以弥补术后出院患者疾病恢复无规范营养管理的空白。

2.2 设计分阶段营养管理流程

由于心脏手术各个阶段代谢特点和存在的主要营养问题不同，分为术后1～2周和2～4周的不同阶段营养管理，设计分阶段营养管理流程。术后1～2周的患者仍处于围手术期，按照快速康复外科围手术期手术后的营养处理原则进行管理，重视手术后应激出现的胰岛素抵抗现象和应激期能量代谢特点，根据病情和个体特点给予适度的热量，及时纠正营养不良状况；术后2～4周患者处于代谢合成期，合理营养支持下氮代谢趋于平衡，机体蛋白恢复正常水平，脂肪开始累计，体重逐渐恢复正常。此阶段按照心血管疾病及其危险因素的营养干预原则进行管理，强化营养教育，培养良好的饮食结构、饮食习惯和患者自我管理的能力。

2.2.1 术后1～2周的营养管理流程

2.2.2 术后2～4周的营养管理流程

2.3 全程个体化营养管理

患者存在个体差异，疾病的不同阶段营养搭配也存在差异，故营养管理应遵循因人、因病而异的原则，了解患者的家庭、社会、文化、经济状况、疾病的术前、术后治疗情况及个人饮食习惯，根据患者需求，进行针对性的营养宣教、院内及出院的饮食指导。结合患者病情和个体特点制定个性化的膳食营养处方。

图1 术后1～2周的营养管理流程

图2 术后2～4周的营养管理流程

3 本中心营养管理特色

系统、完整、持续改进的营养管理工作流程。患者入院24 h内完成营养筛查，48小时内完成营养评估，制定营养处方，详细记录患者每日的进食情况，经口饮食主要包括主食、肉类、蛋类、蔬菜水果、口服营养补充剂等。出院前建立患者营养档案，定期随访。

多学科诊疗会商。医生、康复师、心理咨询师、临床药师、护士、营养师每周定期进行患者康复管理方案讨论，了解现阶段基本病情、心理状况、康复计划、临床用药要求/注意事项、专科护理计划等，及时调整营养干预方案。

强化营养教育。营养教育贯穿于营养管理的始终，住院期间开展营养相关知识的健康教育，教育对象包括患者和家属。教具包括图片、文字、宣传册、食物模型、PPT等，采用多样化健康教育形式：①个体化患者教育；采用一对一的形式进行个体化健康教育。主要针对患者的疾病认知、生活方式、营养状况、膳食结构进行健康指导。②群体患者教育：制定患者教育系列讲座课程表，每月开展2次讲座，教育内容根据疾病病理、生理、患者营养状况、体力等进行选择，讲解术后饮食的注意事项。随时评估宣教效果，使患者教育针对性强，更加符合个体化需求。

建立定期营养交班、查房制度。营养师参加病房晨交班，对新入院、入院后1周及营养方案特殊调整的患者需进行营养交班；每周定期参加主任与主治医生查房，及时了解患者基本病情及治疗情况。

结合握力监测营养治疗效果。常规营养治疗效果评价指标有体重、实验室检查、进食量，本中心结合握力指标来评估营养治疗效果。握力能够间接反映上肢肌力，是一种简单易行的营养评估方法，应用于术后患者的营养评估[2]。有研究报道，握力能够独立预测患者营养状况，且能够迅速反映出营养状况的变化。心脏康复患者入院时和住院后每周进行左右手握力测试，评估营养干预后握力的改善状况。