慢性左室功能不全患者PCI术后药物和运动康复疗效分析

付 静，康 英，程姝娟，康铁朵，张 萌，张 兰

（1．北京瑞华心脏康复中心，北京 100029；2．首都医科大学附属北京安贞医院，北京 100029）

冠状动脉粥样硬化性心脏病合并慢性左室功能不全的患者有高病死率、预后差的特点，常并发心律失常、心功能继续恶化，严重影响其生活质量。临床上常采用经皮冠状动脉介入治疗来进行心肌血运重建，有助于改善患者症状、恢复心功能。目前一些研究显示，单纯血运重建对于慢性左室功能不全患者的心功能恢复作用有限，因此PCI术后的正规药物治疗和运动康复对于提高患者的心功能和生活质量同样重要[1]。本研究针对合并慢性左室功能不全的冠心病患者，对比分析PCI术后单纯药物治疗和药物结合运动康复治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月～2017年10月在首都医科大学附属北京安贞医院心内科成功行PCI的合并慢性左室功能不全的冠心病患者123例，将入选患者分为药物治疗组和药物结合运动康复治疗组。入选标准：（1）年龄35～70岁；（2）术前左室射血分数（LVEF）＜50%；心功能NYHA分级为Ⅱ、Ⅲ级，病史大于1月；（3）冠脉介入治疗完全血运重建。排除标准：（1）急性心肌梗死，发病小于4周；（2）有恶性心律失常；（3）发生严重介入并发症，包括围术期心肌梗死、心脏压塞、血肿、出血、卒中等；（4）患者依从性较差者；（4）伴有严重的精神疾病；（5）伴有中重度心脏瓣膜病者；（6）研究期间再次血运重建；（7）合并恶性肿瘤、严重肝肾功能异常或其他全身疾病；（8）影响运动的骨关节疾病。

1.2 方法

1.2.1 围术期治疗

按照2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》标准，所有介入患者围术期行抗栓治疗，住院期间行冠脉完全血运重建。同时严格控制血压、血糖，调控血脂等围术期的药物治疗。

1.2.2 术后药物治疗

所有患者术后尽早服用ACEI，不能耐受ACEI的患者选用ARB类药物；如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，并加量至最大可耐受剂量，长期服用；血压不能耐受者使用伊伐布雷定治疗；心功能不全症状持续者（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级），且LVEF＜35%的患者，加用醛固酮受体拮抗剂。

1.2.3 术后运动康复治疗

对于药物+运动康复组患者，除了上述严格药物治疗外，均按照美国心脏协会运动试验和训练标准进行危险分层[3]，进行6 min步行试验（6 MWT）和运动康复训练。接受运动康复训练前进行6 min步行试验（6 MWT），根据步行试验结果制定运动处方。遵循美国心脏病学学院（ACC）/AHA、美国运动医学院（ACSM）的运动试验指南[2]，运动训练以有氧踏车及有氧体操训练为主，每周2次，方案个体化，小负荷量递增，具体运动强度不超过静息心率10～20次/min，共训练12周。

1.3 观察指标

所有患者于出院时、出院后6个月分别采用彩色超声多普勒仪检测LVEF；评估NYHA心功能分级；测运动耐力、测试6 min步行距离（6 MWT）。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

研究期间慢性左室功能不全患者PCI共252例，排除其中急性心肌梗死患者82例、合并中重度瓣膜病21例、拒绝入组者11例、发生严重并发症5例、再次血运重建5例、合并其他疾病者5例，共计入选123例，分成单纯药物组63例，药物+运动康复组60例（图1）。两组患者之间年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等无明显差异（P＞0.05），诊断为稳定性心绞痛、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死构成比两组之间无明显差异（P＞0.05），单纯药物组相比药物+运动康复组，平均LVEF（42.9±5.26% vs 39.2±6.42%，P=0.833）、NYHA分级（2.3±0.5 vs 2.1±0.7，P=0.258）均无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 单纯药物组和运动康复组患者的临床基线资料

图1 研究流程图。共计123例患者入选本研究

2.2 两组治疗前后心功能比较

两组治疗前后心功能指标对比，治疗前两组LVEF、NYHA分级、6 MWT比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组LVEF、6 MWT均得到显著上升，NYHA分级都有降低，且药物+运动康复组较单纯药物治疗组改善更为显著（P＜0.05），见表2。

表2 单纯药物组和运动康复组患者治疗前后心功能指标对比

3 讨 论

冠心病患者由于冠状动脉出现严重狭窄或慢性完全闭塞导致心肌缺血，部分患者在临床上合并慢性左心室功能不全。PCI能改善心肌缺血，对患者的心功能有一定的改善，然而一些国内外研究结果表明，血运重建对患者的左室功能的改善作用有局限性，因此术后的药物治疗和心脏康复训练治疗仍然是非常重要的。

既往心血管内科医师对于慢性心功能不全的治疗中，为了保护患者心功能，往往限制患者体力活动，不主张对于慢性心功能不全患者进行运动康复。近年来现代心脏康复理念认识到多数慢性心功能不全患者，尤其是NYHA分级为Ⅱ、Ⅲ级的患者，进行适宜的运动康复，有助于提高运动耐量和心功能，并且改善患者生活质量，甚至提高生存率。

本研究针对冠心病合并慢性左室功能不全的患者，在进行完全血运重建后，随机分组对比单纯药物治疗和药物+运动康复治疗的疗效。药物治疗严格遵循冠心病和心功能不全的治疗原则，最大化的减少个体化治疗造成的影响。研究结果显示，PCI术后的药物治疗和药物+运动康复治疗均能提高患者的LVEF和6 MWT步行距离，明显提高了患者的心功能和生活质量。两组之间比较，合理应用运动康复，能使患者在药物治疗的基础上，进一步提高康复水平，更加有助于合并慢性左心室功能不全的冠心病患者在介入治疗后的康复。

在入组研究患者中，未记录到运动康复相关的严重并发症发生。相关研究中也证实，专业心脏康复的运动训练可以改善左心室功能不全患者的心功能，不会对左室重构产生不利影响，不会导致严重的并发症。

在实际临床工作中，PCI术后的心脏康复工作远未能得到推广。日本Kanazawa等对2006～2013年1699例冠脉血运重建术后患者的研究显示，大部分医师并未对患者在出院后进行良好的心脏康复指导，应该完善患者术后的康复治疗。中国的心脏康复起步相对较晚，近年来一些临床医师也逐渐认识到了其重要性，但患者的心脏康复意识还有待提高[3]。

综上所述，冠心病合并左心室功能不全的患者在PCI术后，严格的药物治疗有助于心功能和生活质量的改善，在药物基础上进行正规合理的运动康复训练可进一步改善患者的心功能，提高运动耐力，提高生活质量，应加强患者的随访和运动康复训练。