鼻内镜手术对慢性鼻-鼻窦炎伴嗅觉障碍患者嗅觉恢复和生活质量的影响

石娟芳

(海盐县人民医院 耳鼻喉科，浙江 嘉兴 314300)

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是一组以鼻及鼻窦黏膜炎症为特征的疾病，症状持续时间超过12w，以鼻塞、粘性或粘脓性分泌物为主要症状，并可伴有头面痛、嗅觉减退及丧失等次要症状[1-2]。嗅觉作为人体的重要感觉之一，具有重要的生理功能，与人体的味觉及生活质量密切相关[3]。因此，临床治疗CRS伴嗅觉障碍时不仅要彻底清除病变，更应重视嗅觉功能的恢复。目前，鼻内镜手术被认为是CRS的黄金治疗手段，但对于术后嗅觉功能的恢复效果仍存在争议[4]。本研究评价鼻内镜手术对CRS伴嗅觉障碍患者嗅觉恢复和生活质量的影响，以期为临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2015年8月—2017年6月在我院行鼻内镜手术治疗的CRS伴嗅觉障碍患者180例，其中男114例，女66例；年龄19～61岁，平均38.62±11.43岁；病程7～35 月，平均17.31±5.19月；伴鼻息肉71例，不伴鼻息肉109例。纳入标准：(1)均符合CRS相关诊断标准[5]，并经临床表现、查体及影像学检查等明确诊断；(2)经正规保守治疗无效，或伴有影响鼻道、窦口鼻道复合体引流的炎性或息肉等，且具有鼻内镜手术适应征；(3)术前行嗅觉功能检查示嗅觉减退或丧失；(4)知情同意。排除标准：(1)有颅内及嗅区手术外伤史、化学物质接触史及近期上呼吸道感染史；(2)合并肝肾功能障碍、全身性疾病、凝血功能障碍等无法耐受手术者；(3)先天性失嗅、精神障碍及各种原因无法配合随访者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者均口服广谱抗生素1w，对其中19例合并鼻息肉及鼻腔黏膜水肿者酌情使用糖皮质激素(如呋麻地塞米松复合滴鼻液，每侧3滴，3次/d，连用2周；或者伯克钠鼻喷雾剂，每侧2喷，2次/d，连用2周)等；术前完善各项检查，排除手术禁忌症，降低手术风险；常规行鼻窦CT扫描，明确病变范围及其与周围组织的关系；全麻或局部浸润麻醉下完成手术，全麻127例，局麻53例。

1.2.2 手术方式 所有患者均采用鼻内镜手术治疗，采用Messerklinger术式，根据患者具体情况调整手术操作。对于中鼻甲息肉样患者，采用切割器切除息肉样中甲鼻；对于单纯中甲鼻反向弯曲患者，采用长组织钳加持中甲鼻最弯曲位置从前向后外翻，使中甲鼻骨折，进而矫正反向弯曲；对于发生上颌窦自然窦口周围息肉样变的患者，采用切割器切除病变粘膜组织并清除息肉；对于嗅裂息肉，在切除时，尽量避免撕拉，损伤嗅裂黏膜。术毕，用生理盐水冲洗整个术腔，然后藻酸钙及膨胀海绵填塞。

1.2.3 术后处理 术后常规抗感染，1～2d取出填塞物，用生理盐水冲洗鼻腔1w(2次/d)，继续鼻腔局部应用糖皮质激素、应用抗组胺药、黏膜促排剂等治疗；术后3个月后行鼻窦内窥镜检查，清除鼻腔分泌物、血痂及肉芽增生，确保术后鼻腔开放、窦口及嗅裂引流良好，之后，每7d进行1次，直至术腔组织上皮化。术后随访半年，评价治疗效果。

1.3 观察指标

1.3.1 嗅觉功能 采用T&T标准嗅觉测试，选用苯乙醇、甲基环戊烯酮、异戊酸、十一烷酸内酯和粪臭素作为基本嗅素，将每种嗅素配成8瓶浓度相差10倍的试嗅液，分别予以10倍稀释，取10-2～105范围的8种浓度，分别用-2、-1、0、1、2、3、4、5表示，结果判定标准：≤1为嗅觉正常(1级)，1.1～2.5为嗅觉轻度减退(2级)，2.6～4.0为嗅觉中度减退(3级)，4.1～5.5为嗅觉严重减退(4级)，≥5.6为嗅觉丧失(5级)；患者嗅觉提高1级以上视为改善，与术前级别相同或下降视为无改善，以嗅觉正常及改善计算总改善率。

1.3.2 生活质量 应用鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)量表，该量表包含3个部分(鼻相关症状、功能限制和情感职能)，共20个条目，各条目得分0～5分，总分0～100分，得分越高，表示症状对患者的生活影响程度越大。

1.3.3 CRS治疗效果 参照文献[5]评定CRS疗效，治愈：鼻塞、粘涕、头面部疼痛等临床症状消失，鼻内镜检查结果提示窦口开放良好，窦腔黏膜基本上皮化，且窦腔内无脓性分泌物；有效：临床症状显著改善，鼻内镜检查示窦腔黏膜部分肥厚、水肿及少量肉芽组织，窦腔内仍存在一定量的脓性分泌物；无效：临床症状未见明显改善，窦腔黏膜出现粘连、或窦口狭窄甚至完全闭锁，形成鼻息肉，窦腔内可见较大量的脓性分泌物。以治愈+有效计算治疗总有效率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件处理数据，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者嗅觉功能及治疗效果 经鼻内镜手术治疗后，痊愈140例(77.78%)，有效24例(13.33%)，无效16例(8.89%)，CRS治疗总有效率为91.11%。术后，患者嗅觉功能较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)；其中恢复正常26例(14.44%)，嗅觉改善131例(72.78%)，未改善23例(12.78)，总改善率87.22%。

表1 手术前后患者嗅觉功能比较[n=180，n(%)]

2.2 手术前后患者生活质量变化 术后，患者SNOT-20各项评分均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 手术前后患者SNOT-20评分比较(n=180，分)

3 讨论

CRS是耳鼻喉科的一种常见慢性疾病，常伴有嗅觉障碍。CRS致嗅觉障碍的原因目前尚未明确，现研究表明可能与炎症反应、变态反应、嗅神经细胞元凋亡、一氧化碳合酶的作用等因素有关[6]。嗅觉是人类3大重要感觉之一，具有识别、报警、选择食物、增进食欲及影响情绪等作用，因此，嗅觉障碍会直接影响病患的生活品质，甚至也会导致一系列的安全问题[7]。因此，改善临床症状、恢复嗅觉功能、提高生活质量是治疗CRS伴嗅觉障碍的关键。

目前，鼻内镜手术是治疗CRS伴嗅觉障碍的重要手段之一，可在鼻内镜下纠正鼻腔鼻窦的解剖学异常，彻底清理造成鼻腔、鼻窦通气和引流不畅的局部病灶，以解决鼻腔、鼻窦的大范围炎症病变[8]；通过解除气体与嗅区之间的物理性阻塞，使气体分子和嗅感觉神经嗅纤毛上相应的受体结合，达到恢复嗅觉功能的目的[9]。此外，鼻内镜手术不仅能够帮助医生更好地看清鼻内组织，也能够减少对组织细胞的损伤，很好地维持鼻腔内的微环境结构，减小甚至是不损伤鼻内结构，改善鼻内的吸气环境，也能够帮助嗅上皮组织得到更好的恢复，从而恢复嗅觉[10]。尽管鼻内镜手术在清理鼻腔内部环境、改善鼻腔通气、提高嗅觉功能中的作用已得到业内的肯定，但医生在实际操作中也应注意不可过分清除，以免造成损伤，尽可能保持鼻腔正常结构，保留中鼻甲，维持鼻腔正常生理功能[11]；同时术中应保证嗅粘膜的完整性，术后定期检查，以防疾病复发。

本研究结果显示，180例患者经鼻内镜手术治疗后，CRS症状明显改善，总有效率达91.11%，嗅觉功能亦得到显著改善，改善率为87.22%。另外，CRS患者长期受鼻腔阻塞、流涕、头面部胀痛等各种症状的困扰，且患者需长期治疗，如鼻腔冲洗、鼻喷药物等，均显著降低了患者的生活质量水平。本研究应用SNOT-20量表对CRS伴嗅觉障碍患者的生活质量进行评估，结果发现，经鼻内镜手术治疗后患者SNOT-20各项评分均较术前明显降低。

综上所述，鼻内镜手术是治疗CRS的有效方法，对改善患者的嗅觉功能及生活质量同样具有重要价值。