集束化干预措施在脑卒中昏迷患者压疮管理中的应用

许 哲，蔡彬彬，黄晨梦，吴碎秋

(温州医科大学附属第二医院 急诊科，浙江 温州 325000)

压疮(pressure ulcer)是由于局部组织长期受到外力压迫，导致组织出现缺血、缺氧、营养不良等进而致组织溃烂坏死[1]。皮肤压疮预防及治疗是临床护理工作中一个重点和难点。脑卒中昏迷患者对外界各种刺激均减弱或消失，无自主动作，肢体长期处于被动体位，活动受限，极易导致压疮的发生。“集束化护理”是一项以循证医学为基础的治疗及护理措施，其每一项治疗及护理措施都经临床验证能改善患者预后[2]。近年来，我科通过皮肤压疮集束化护理对脑卒中昏迷患者进行压疮预防的干预，取得了较为满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院急诊ICU 2015年1月—2017年8月住院治疗的脑卒中昏迷患者96例，均确诊为脑卒中(包括脑出血和脑梗塞)并且格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)评分小于9分；排除入科时已有受压部位皮肤或黏膜严重破损、合并有严重多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、恶性肿瘤、严重营养不良、免疫系统疾病、医嘱禁止部分集束护理措施的患者及入院后24 h内出院的患者。其中男50例，女46例，年龄40～88岁，平均64.4岁。按照随机数字表法将96例患者分为集束化护理干预组(50例)和常规护理组(46例)，两组患者在年龄、性别、基础疾病方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 皮肤完整性评估 (1)首次评估：入科2 h内按照Braden评分量表进行全面评估并记录；(2)持续评估：Braden评分13～18分每周评估；10～12分每天评估；≦9分每班评估；病人病情变化时随时评估记录，需记录皮肤的颜色、性质、有无潮湿和水肿，皮肤完整性发生改变时需拍照并告知护士长，用美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)压疮分期(可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部组织损伤)进行分期描述完整记录伤口的位置、大小、深度、有无窦道、有无分泌物。

1.3 常规护理预防压疮 (1)翻身及皮肤清洗，使用温水床上浴，每日两次，每2 h翻身一次；(2)予以留置导尿，有大便失禁者仅采取加强换洗；(3)采用气压床进行减压。(4)保持皮肤清洁干燥；(5)加强营养。

1.4 皮肤集束护理

1.4.1 翻身及皮肤清洗 使用温水进行床上擦浴，每日两次，皮肤干燥则使用保湿液外涂；每2 h翻身一次，平卧位、左右侧卧位交替，翻身时易对外踝、粗隆部产生较大压力，极易发生压疮，因此身体侧卧与床成30°可缓解骨突处压力及改善血液循环；抬高患者床头不超过30°，半卧位时床头抬高45°时患者最易滑动，尾骶部易形成压疮，所以以5～30°为宜，并使用三角枕，将其垫予患者后背保持体位的有效性，由于昏迷患者失去自我保护能力，在翻身过程中需多人配合整体翻身，严禁过度扭转、暴力牵拉能动作，同时在翻身期间注意被动活动患者四肢关节，尽量使肢体处于功能位。

1.4.2 缓解压疮好发部位压力 首先采用气垫床全面减压，根据患者体质指数[3]，选择不同的压力档，确保气垫床减压的有效性；其次，在尾骶部放置水垫，并悬空足后跟，避免受压，并两小时更换水垫；最后，在皮肤易受压部位应用康惠尔透明贴保护。

1.4.3 告知及提醒 对高危压疮患者在床边做明显标志并挂高危牌，时刻让医务人员注意患者体位及有效性。

1.4.4 有效的大小便管理 对脑卒中昏迷患者常规留置导尿，对大便失禁、腹泻的患者使用肛管，大小便失禁后容易增加尾骶部皮肤摩擦力和剪切力导致压疮发生。

1.4.5 营养支持 通过检测血清蛋白值评估脑卒中昏迷患者营养状况进行营养支持，遵医嘱根据患者耐受情况鼻饲营养液，必要时遵医嘱补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等。

1.5 评价指标 分别比较两组患者入院后压疮发生率、发生时间及其严重程度。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件，计量资料数采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规护理组患者发生压疮11例(23.91%)，集束化干预组患者发生压疮4例(8.0%)；两组差异有统计学意义(χ2=4.602，P=0.032)。常规护理组压疮发生时间(8.55±1.57 h)早于干预组(11.33±1.53)，差异有统计学意义(t=2.735，P=0.018)；两组患者均无Ⅳ期压疮、可疑深部组织损伤和不可分期压疮发生，各期压疮发生情况详见表1。

表1 患者皮肤各期压疮发生情况[n(%)]

3 讨论

压疮是脑卒中昏迷患者常见和严重的并发症，继发感染者可导致脓毒血症的发生，严重威胁患者预后[4]。压疮的发生是多因素的结果，一旦形成，难以愈合，其预防重于治疗。脑卒中昏迷患者发生压疮的危险因素包括昏迷、潮湿及摩擦、营养不良[5]。集束化护理是近几年兴起的一种新型护理策略，它是基于循证医学为基础的，每项护理措施或方案均经临床验证有效[6]。本研究中集束化护理组结合患者自身疾病特点，在翻身过程中注意压疮好发部位的保护，强调患者翻身侧卧角度[7]，最大程度缓解受压部位的压力，同时增加患者舒适性。两组患者均采取气垫床减压，但集束化护理组根据患者体质指数调整气垫床压力，同时在患者坐骨尾骶部、跟骨足踝处、股骨粗隆处、肩胛骨处采用水垫及康惠尔透明贴保护，进一步降低压疮好发部位受压力度，因此本研究中上述压疮好发部位发生率在集束化护理组均较常规组低。集束化护理组常规监测患者营养状态，根据患者具体情况及时纠正营养不良情况，保证患者足够的能量及营养供给增强患者抵抗力，降低患者压疮发生率。

本研究还发现应用皮肤集束化护理方案能明显延长压疮发生的时间，两组患者压疮主要为Ⅰ期压疮，且集束化护理干预组的Ⅰ期压疮发生率明显低于对照组，而在Ⅱ期、Ⅲ期压疮发生率两组差异不大，考虑可能与研究纳入样本量偏少有关。