价值增值型审计：医院内部审计的探索与创新

安波 王霞

[摘要]本文通过分析内部审计的特点和内部审计业务遇到的新问题，介绍内部审计实践中的审计业务模式创新，并根据实践经验，总结内部审计创新发展的基础条件，为医院内部审计工作发展提供借鉴。

[关键词]医院内部审计 审计模式 创新

医院价值增值主要表现为医疗技术提升、医疗服务质量提高、医疗品牌建设等，内部审计在内部控制和风险应对过程中，应当以医院价值增值为出发点，实施针对性审计程序，确保医院健康、良性增值。在全面实现小康社会的重要机遇期，医院实现外部价值增值的途径非常多，而内部审计就是通过管理流程建立、流程优化再造、体制机制调整等方式，发现管理过程中的薄弱环节和风险点，实现医院运行效率的提高，达到促进医院价值增值的目的。随着公立医院改革的推进，医院在激烈的竞争环境中，需要通过自我发展获得生存空间，而医院的生存发展实际上是一个风险防范、成本控制、效益提升的循环过程，内部审计在实现医院发展目标的进程中，必须以风险识别、增收节支、提高效益为审计目标，确定增值型内部审计服务职能，提高医院价值增值的效率，实现医院发展目标。

现实困境与理性选择

随着医院的不断发展，内部审计的对象、范围、内容、实施程序等都得到极大拓展，内部审计的风险日益突出。

重大经济事项审计粗放。50万元以上医疗设备购置，属于医院管理层特别关注的重大经济事项。在审计实务中，内部审计通过关注设备购置计划审批、设备验收、设备处置等方式进行监督。因医疗设备具有的专业性、专用性、多台投入的特点，考核单台设备的数据难以统计，内部审计采用监管设备管理部门的方式进行监督，监管难以深入，监督程度过于粗放。

合同审计监督不够全面。医院经济合同的内部审计方式，主要有参加招投标活动，确认招投标程序的有效性；在合同签订时实施审计会签程序，对合同供应商进行再确认；合同签订后，不再对合同执行情况进行监督。医院发展过程中对外经济合同内容、金额、形式越来越多样化，合同的审计监督难度越来越高，原有的审计监督程序和方法，难以全面深入地对合同执行情况、实施效果、合同目标等进行有效评价。

医用耗材监管流于形式。医用耗材管理属于医院管理的基础性工作，也是内部审计特别需要关注的领域。医用耗材管理中存在价格虚高、入院手续不全、耗材证照缺失、耗材使用结构不合理等问题。内部审计通过不定期的审计调查进行监督，抽查的深度和广度不够，虽然能够发现耗材管理中的部分问题，但是审计发现问题存在屡审屡犯的情况。

基建工程审计专业性差。为实现医疗服务质量的提升，新建工程、修缮工程、改造工程等基建项目都出现了快速增长，施工内容和复杂程度出现大幅提升。而内部审计人员多为财务会计类人员，缺少工程类审计人员，在基建工程的预算、监督、签证、跟踪监督方面存在专业性短板。随着市场化程度的提高，内部审计人员对工程类材料价格的掌控难度不断增加，在缺少充分、适当审计证据的情况下，可能会发表不恰当的审计意见。

面对内部审计工作多样性、复杂性的发展趋势，医院内部审计业务的实务操作困难越来越多。在审计业务实践中，内部審计人员要对重大经济事项、合同管理、耗材监督管理、基建工程等审计工作进行合理化创新，打出审计监督组合拳，积极应对内部审计工作发展新要求。

重大经济事项的“精准化”审计

设计全面详细的审计调查表。通过调阅重大经济事项有关审批档案，设计制作医疗设备投入价值、启用时间、设备功能、诊疗人次、收费项目、实现收入、耗材使用、维修保养支出等全面详实的调查表。

深入临床一线科室获取数据。从资金投向选择、设备运行状态、运行中的问题、收入支出效益等多个细节进行精准审计调查，摸清设备真实使用情况和数据。

进行审计获取数据的校正核验。审计调查中确定设备功能项目、收费类别、耗材种类、维修费用等内容，利用医院信息化程度较高的优势，通过信息中心对设备的收支和工作量数据进行精确核实。

多维度考核设备效益。采取预期效益复合性分析、收入支出匹配性分析、问题解决及时性分析、前期项目追踪性分析的“四维度分析”思路，全方位、多视角剖析资金使用的合规性、有效性、效益性，推进项目安全、高效、节约运行。

审计发现问题的再追踪。通过反馈审计发现的问题，督促设备使用科室及时采取有效措施，促进设备经济效益、社会效益、技术效益的提升。对重点问题实施审计参与，协调设备管理科室配合好临床科室的整改。对短时间内难以整改见效的事项，纳入再调查范围，进行精准、定点、定量的审计追踪。

经济合同的“同体化”审计

加强招投标管理的参与程度，严守审计监督第一关。参与招投标工作的全过程，做好监督工作的落实，重点对标书严密性、资质复合性、内容响应度、价格合理性等内容进行审查，保证招标过程的公开、公正、公平，确保医院获得“质优价廉”的服务。

逐条梳理合同条款，扎牢合同敞口。经济合同关系到各个科室的绩效考核认定，更关系到医院对外经济活动的权利义务。通过对合同条款合法性、合规性及潜在风险性的审核，有效维护医院经济利益。同时，对合同条款表述的清晰性、语言精练准确性、立场观点正确性予以修正，防止带来合同履行风险。

夯实执行过程跟踪，把审计监督落在实处。通过日常工程合同监督、付款签批监督、监理有效性监督、合同材料齐全性监督，把审计监督落实到合同日常管理工作中，使内部审计监督在合同执行中持续发力。

做好合同后评价，补齐合同管理短板。内部审计创新合同后评价方法，定期对执行半年以上的合同进行抽查，对合同执行情况进行追踪评价。注重前期审计发现问题的持续跟踪，促进问题的整改落实。加强与执行科室、使用科室的协调沟通，做好合同问题的总结、破解和预防，杜绝问题的反复发作。

耗材监督的“嵌入式” 审计

审计监督把好医用耗材入口关。针对医用耗材品类多、管理散、需求杂的特点，对新增和替换的医疗耗材实施事前审计监督，要求供应商提交生产许可、经销许可、器械注册证、价格支撑材料等资料，确保医用耗材的手续齐全、质量可靠，实现质优价廉；对高值耗材重点监督平台采购的执行率，严格落实高值耗材的政策法规。

审计监督落实医用耗材管理关。建立内部审计对存量医用耗材的专项审计制度，通过对耗材采购的计划与实施情况、耗材出入库情况、临床反馈情况、库存盘点情况、耗材购销结构、管理流程履行、供应商日常管理等内容进行审计，将审计监督渗透到医用耗材的整个管理过程，确保医用耗材“进得来、管得到、用得好”，把质量、管理、安全、绩效的理念融入审计监督过程中。

审计监督关注医用耗材使用关。结合经济责任审计、内部控制审计、专项调查审计，落实临床科室耗材控制指标值、单病种耗材使用比等目标完成情况，对存在的问题提出整改、奖罚建议。建立与招投标、市级医联体的信息监测网络，及时收集耗材市场信息，对同病种使用耗材，同品种、规格、品牌或不同品种、规格、品牌之间进行性价比分析，为耗材选用提供可靠依据。实行耗材使用评价制度，定期对耗材选用的合理性进行评价和论证，避免出现医用耗材的过度使用。

审计监督筑牢医用耗材廉政关。审计监督管理中，通过公布审计科联系电话、电子邮箱等形式，向院内职工和院外群众收集耗材选用中的违规线索。内部审计事项实施中，把耗材采购、使用、管理等内容作为临床科室的必检条款，检查耗材使用中是否存在廉政风险。审查耗材市场退出和责任追究制度的落实情况，对不合规供应商提出审计意见，将其列入“黑名单”管理，并建议追究医院相关人员的责任。

基建工程的“内审+外审”

利用外部审计实施工程控制价管理。基建工程造价核定过程中，要求基建管理部门对工程内容、施工要求、技术参数、施工图纸等内容进行明细化报送，并提交工程项目预算。内部审计将工程要求和参数报送外部审计后，要求外部审计及时编报工程量和控制价。内部审计对控制价、工程量清单与工程技术要求比对无误后，转送招标管理部门实施招标。

发挥内部审计人员的内部优势。内部审计人员属于医院内部管理人员，在协调配合、环境熟悉、流程掌握上具有相对优势。通过内部审计人员强化工程质量签证、隐蔽工程监管、及时现场勘查、施工安全监督的作用，确保工程项目实施过程的精准监督。

实施工程竣工决算分类审计。工程竣工结算后报送审计部门决算材料，内部审计按照内审人员干“力所能及”的项目和节约外审费用的原则对项目进行分类管理，将5万元以下或金额虽然较大但内容简单的项目进行自审，对超过5万元且专业性高的项目报送外部审计，确保工程结算审计的专业性。

建立外部審计的沟通咨询机制。外部审计按照委托情况实施项目，内部审计发挥好外部审计、工程管理部门、使用科室的桥梁沟通作用，将外部审计的专业监督请进来、使用好。建立内部审计向外部审计的政策咨询机制，遇到工程审计管理中存在的问题，积极向外部审计咨询法规政策、请教处理对策、研究应对方案。