腹主动脉内球囊阻断在骨盆及骶骨肿瘤切除重建术中的应用

卢炜向阳庄景义赵许亚雷鹰

（1.贵州省肿瘤医院骨科，贵阳550001；2.贵州省医科大学附属医院骨科，贵阳550001）

骨盆及骶骨肿瘤主要分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。由于骨盆位置的特殊性，骨盆及骶骨肿瘤多发于较深部位，其发病隐匿，早期症状不明显，被诊断时往往瘤体已经较大，腰骶部神经根和血管、骨盆环的骨支撑、输尿管和膀胱均可能受累，也常损伤骶神经，给外科手术带来较大的困难，引起较多的术后并发症[1-3]，且术后复发率较高[4-6]。目前，外科手术仍是骨盆及骶骨肿瘤的主要治疗手段，尤其是良性和低度恶性肿瘤的疗效较为满意。但难以控制的出血（出血量多者可达10000 ml以上）[7,8]，以及肿瘤切除不彻底仍然是手术的关键及难点。目前临床多采用术前肿瘤滋养血管栓塞、术中开腹结扎单侧、双侧髂内动脉或直接腹主动脉阻断、介入穿刺置管腹主动脉球囊阻断等手段减少出血，但前3种方法增加手术创伤且控制出血效果不确切[9]。本研究旨在探讨腹主动脉内球囊阻断血流技术[10]在骨盆及骶骨肿瘤切除重建术中的临床应用价值，包括手术时间、术中出血量、手术并发症发生率、肿瘤复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月至2017年4月接收的68例行骨盆及骶骨肿瘤根治性切除患者，根据术中是否运用腹主动脉球囊阻断血流技术随机分为对照组和阻断组各34例。对照组34例采用常规手术切除肿瘤，男18例，女16例；年龄18～64岁，平均（34.6±15.3）岁；脊索瘤12例，骨巨细胞瘤7例，软骨肉瘤5例，滑膜肉瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤5例，恶性神经鞘瘤3例。阻断组34例采用腹主动脉内球囊阻断血流技术进行常规手术切除肿瘤，男19例，女15例；年龄18～67岁，平均年龄（35.2±15.1）岁；脊索瘤8例，骨巨细胞瘤11例，软骨肉瘤6例，滑膜肉瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤5例，恶性神经鞘瘤1例。患者术前均行穿刺活检确诊为骨盆及骶骨肿瘤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组患者采用常规手术方式切除肿瘤，手术过程中根据肿瘤的部位不同，采用不同的切口方法进行，距肿瘤边缘5 cm开始逐步分离切除肿瘤。

阻断组患者采用腹主动脉内球囊阻断血流技术进行常规切除手术，术中将预先充分排气的球囊置入腹主动脉，C型臂X线机透视下确认球囊位于双肾动脉平面以下、腹主动脉分叉以上，固定管道后向球囊内注入造影剂预阻断，预阻断完成后在患者皮肤穿刺点固定导管并做好标记，在切开皮肤前充盈球囊。首次球囊阻断45～60 min，直至肿瘤完整切除、肿瘤边界彻底清理后结扎或缝合出血点，用纱布填塞创腔后松开球囊，10～15 min后再次处理创面，使骨盆肿瘤切除手术在腹主动脉血流暂时阻断的情况下完成。术毕缓慢拔除球囊导管，并在穿刺点近端喷血及远端回血正常后缝合切口，密切观察患者置管侧足背动脉搏动情况。

1.3 随访计划及评价指标

记录两组患者的手术时间、出血量。分别于术后6、12个月进行门诊随访，以后每年进行随访，观察患者术后并发症，如盆腔脏器损伤、血管神经损伤，感染及肿瘤复发率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2。P＜0.05为有统计学差异义。

2 结果

2.1 术中情况

阻断组的手术时间是（138±18）min，出血量是（1036±315）ml，明显少于对照组的（225±20）min、（2498±424）ml，差异具有统计学意义（P=0.015,0.022）。

2.2 术后情况

两组患者均未发生肢体远端缺血性坏死及肾功能衰竭等严重并发症。对照组：并发症16例（47.1%），肿瘤复发11例（32.4%），死亡3例（8.8%）；其中并发症包括3例患者术后发生股动脉血栓，6例伤口感染患者，4例神经功能损伤患者，2例直肠损伤患者，1例膀胱损伤。阻断组：并发症9例（26.5%），肿瘤复发4例（11.8%），死亡1例（2.9%）；其中并发症包括2例患者术后发生股动脉血栓，给予活血、扩血管等治疗后痊愈，未发生远端肢体缺血坏死；4例伤口感染患者经换药处理后愈合；3例神经功能损伤患者经营养神经治疗后1～3个月后痊愈。两组术后并发症发生率、肿瘤复发率、死亡率比较差异具有统计学意义（P=0.032,P=0.018,P=0.036）。典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 腹主动脉内球囊阻断技术的优势

骨盆是连接身体躯干及下肢的重要位置，包含多种重要的器官、血管及神经丛，是多种骨肿瘤的主要发生区域[11]。研究表明，由于骨盆环区解剖结构复杂，部位较深，确诊时肿瘤常突破骨板形成肿块，甚至会突入大小骨盆腔而压迫脏器及神经[12]。目前，外科手术仍是骨盆及骶骨肿瘤的主要治疗手段，尤其是良性和低度恶性肿瘤的疗效较为满意。但难以控制的出血（出血量多者可达10000 ml以上），以及肿瘤切除不彻底仍然是手术的关键及难点。骶骨及其周围的血供非常丰富，主要来自髂内动脉、骶正中动脉及腹主动脉、髂外动脉的侧支循环，术中出血较多造成手术视野不清，盲目操作可能损伤盆腔脏器、骶神经等[13,14]，加之外科边界欠清楚不能完整切除肿瘤，延长手术时间，增加并发症发生。骨盆及骶骨肿瘤切除术应用腹主动脉内球囊阻断方法的研究表明，该方法可在体外控制腹主动脉的血流，明显减少术区出血，给手术操作带来极大的便利性[15,16]。同时，这种暂时阻断血流的技术未出现周围神经损伤、局部缺血性疼痛、血栓或下肢缺血性损伤、盆腔脏器缺血再灌注损伤、继发坏死等并发症。该技术在避免大出血休克、充分清晰显露术野，安全完整切除肿瘤，避免膀胱、输尿管、直肠、子宫及附件、骶神经损伤等并发症方面具有明显优势[17]。本研究结果表明，该技术能有效降低患者的痛苦，增加患者的适应性，减少手术时间及术中出血量，有效降低术后并发症发生率。腹主动脉内球囊阻断技术便于操作，阻断血流范围较广，不会因侧支血管网而降低阻断效果，可缩短介入手术时间，减少出血量，降低并发症发生率。同时，该技术未明显增加膀胱、直肠等因缺血造成的损伤。在充分显露肿瘤，保证肿瘤完整切除的基础上，降低了肿瘤细胞随渗血污染创面导致术后容易复发的风险。需要注意的是，腹主动脉内球囊阻断技术能否更有效减少术中出血与肿瘤类型、肿瘤大小、肿瘤累及部位、手术方式密切相关[18]。

图2 患者，男，49岁，左髂骨恶性纤维组织细胞瘤，行左髂骨恶性纤维组织细胞瘤切除+钉棒骨盆重建+取自体腓骨植骨术

3.2 并发症的预防

本研究中3例取出球囊导管后患侧足背动脉搏动微弱，B超提示股动脉血管内部分血栓形成，给予活血、扩血管等治疗后痊愈，未发生远端肢体缺血坏死。合理的抗凝治疗是防止血栓形成的重要手段，为避免过度抗凝造成术中、术后出血增加，需要制订合理的抗凝方案。在有效预防血栓形成方面，全身肝素化（0.5 mg/kg）5 min后再行腹主动脉阻断术的方案值得借鉴[19]。

3.3 手术注意事项

①术前血管评估：术前应通过B超或三维CT重建对血管解剖形态进行评估，以排除患者存在先天性血管畸形。②腹主动脉血流阻断时间的选择：本研究选择60 min以内[20]，未发生急性肾功能衰竭、腹主动脉内膜损伤等严重并发症；如手术时间＞60 min，相邻两次阻断需至少恢复血流15 min以上，以降低缺血再灌注损伤所致肢体坏死。③术中恰当放置球囊：过低会失去阻断效果，过高将可能阻断肾动脉引起急性肾前性肾功能不全。④术中积极预防血压降低或波动：在每次球囊阻断时应缓慢推入造影剂，加快输液速度，以免因腹主动脉的突然畅通使大量血液涌入下半身而引起循环血容量骤然下降。⑤术后严密观察：观察穿刺部位是否有出血、下肢肿胀、运动感觉异常等症状，避免出现穿刺点血肿。

综上，腹主动脉内球囊阻断血流技术有效提高了骨盆及骶骨肿瘤患者手术的安全性及可靠性，具有较高的临床应用价值，值得临床推广使用。