阿司匹林辅助治疗继发大面积脑梗死疗效分析

张林涛 于振海

作者单位：1 滨州医学院，山东 滨州 264003；2 胶州市人民医院神经外科，山东 胶州 264003

重型颅脑损伤是死亡率最高的创伤性疾病，继发大面积脑梗死是常见的严重并发症，也是死亡的主要原因之一[1]。手术是治疗重型颅脑损伤继发大面积脑梗死的主要方法，可快速控制颅内压、开通栓塞血管，解除脑疝，恢复颅内灌注，减轻脑损伤[2]。阿司匹林是抗血小板常用药物，是治疗脑梗死的主要药物，但有少部分患者特别是出现局灶性病变的对象，会引起微血管破裂出血凝血障碍，引起出现出血性转化，原发性脑梗死使用阿司匹林得出的结论是否也适用于创伤继发大面积脑梗死值得商榷[3-4]。本次研究采用回顾性分析，评价阿司匹林联合手术治疗重型颅脑损伤继发大面积脑梗死的疗效与安全性。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2010年1月—2015年7月，胶州市人民医院神经外科收治的重型颅脑损伤继发大面积脑梗死患者入组。纳入标准：（1）入院时，符合重型颅脑损伤诊断标准，如深昏迷≥6 h；（2）临床资料完整；（3）采用手术治疗；（4）继发大面积脑梗死；（5）不存在阿司匹林禁忌证；（6）未合并其他可能导致CRP等相关指标变化的疾病。排除标准：（1）非外伤原因引起的脑梗死；（2）有急性脑血管病史；（3）首次头颅CT诊断有陈旧性脑梗死病灶病史；（4）有凝血功能障碍病史；（5）入院24 h内死亡，或放弃治疗；（6）使用过其他抗血小板药物，如氯吡格雷；（7）参与其他对照研究；（8）出现过意外伤害，如跌倒引起的继发性损伤，急性心理应激引起的猝死；（9）合并其他原发性重大疾病，如心力衰竭、恶性肿瘤、盆腔脏器损伤。采用计算机软件调取病案，搜索符合条件的资料，按照是否在继发大面积脑梗死早期（14日）内使用阿司匹林患者作为分组的标准。其中手术治疗重型颅脑损伤56例，纳入对照组，其中男40例、女16例，年龄14～78岁，平均（45.7±14.2）岁。外伤到入院时间0.6～11.0 h，平均（4.1±1.2）h。入院首日GCS评分（5.1±1.2）分。脑疝形成32例。受伤到继发大面积脑梗死时间4～31 d，平均（16.3±4.2）d。手术治疗方式：原骨窗44例，新开窗手术12例。采用手术联合联合阿司匹林治疗56例，纳入观察组，其中男38例，女18例，年龄18～75岁，平均（44.1±11.7）岁。外伤到入院时间0.8～15.0 h，平均（4.6±1.0）h。入院首日GCS评分（5.4±1.1）分。脑疝形成28例。受伤到继发大面积脑梗死时间4～36 d，平均（15.4±7.4）d。手术治疗方式：原骨窗42例，新开窗手术14例。两组对象年龄、性别、受伤到手术时间、受伤到继发大面积脑梗死时间等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规方法治疗，以手术为主，原骨窗44例，新开窗手术12例。标准大骨瓣快速减压为主，气管插管全麻，去骨瓣，部分患者采用控制性减压手术治疗，脑室关闭时，硬膜穿刺置入ICP探头，监测ICP，根据脑挫伤、血肿的严重程度以及脑脉搏情况，剪开硬脑膜，逐步吸出颅内血肿，分步减压。

1.2.2 观察组 在手术治疗的基础上，联合阿司匹林治疗，12.5 mg/次，1日2次。

1.3 观察指标

死亡率、住院时间、末次随访日常生活能力（Bathel指数）、治疗前与第2周NIHSS评分、出血并发症发生情况。治疗2周后，脑梗死面积、PWI/DWI幅度、C反应蛋白（CRP）、内皮素（ET）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，住院时间、日常生活能力等计量资料服从正态分布，采用（）表示，比较采用非参数t检验、配对t检验，死亡率以及出血并发症发生率采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡、出血发生情况对比

观察组死亡、轻微出血、严重出血、出血合计率分别为10.71%（6/56）、10.71%（6/56）、1.79%（1/56）、12.50%（7/56）， 对照组死亡、轻微出血、严重出血、出血合计率分别为14.29%（7/56）、1.79%（1/856）、1.79%（1/56）、3.57%（2/56），差异无统计学意义（χ2=0.33、3.81、0.34、3.02，P=0.568、0.051、0.558、0.082均＞0.05）。

2.2 住院时间、末次随访疗效对比

观察组末次随访（9.4±3.0）个月，对照组（8.8±2.5）个月。观察组与对照组住院时间分别为（24.4±9.2）d、（27.5±10.5）d，差异无统计学意义（t=1.87，P=0.167＞0.05），观察组末次随访日常生活能力（78.6±8.4）分，高于对照组的（71.5±10.6）分，第2周NIHSS评分（5.73±1.46）分，低于对照组的（6.91±1.20）分，差异有统计学意义（t=6.42、3.14，P=0.000、0.016均＜0.05）。观察组与对照组第2周NIHSS评分低于入院时，观察组NIHSS（21.5±6.4）、对照组NIHSS（20.9±5.4），差异有统计学意义（t=8.68、8.15，P=0.000、0.000均＜0.05）。

2.3 影像学检查以及实验室资料对比

观察组2周后，脑梗死面积、CRP、ET、PWI/DWI低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

3 讨论

3.1 死亡、出血、严重并发症发生情况

从本次研究显示，观察组与对照组死亡、轻微出血、严重出血、出血合计、严重并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组死亡率约为10.00%，对照组14.29%，均处于正常水平。其他学者调查结果存在较大的差异，死亡率在30%以上[5-6]。这可能与本次研究纳入、排除标准有关，研究剔除了急性脑血管病饮食、凝血功能障碍病史、入院24 h内死亡，或放弃治疗的对象，对于此类对象而言，入院24 h是死亡的高峰期，放弃治疗也是死亡的常见原因之一[7]。研究未得出出血存在差异的结论，这可能与排除凝血功能障碍病史、小剂量应用血小板比重相对较高、用药监护水平较高有关，当然也可能与纳入对象的例数较少有关。

3.2 住院时间、末次随访疗效对比

研究证实，两组住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与不同患者的个体差异较大、并发症发生率差异不显著有关。疾病严重程度、并发症发生所致的住院时间差异，不容易受到阿司匹林的干扰[8]。阿司匹林本身所带来的帮助可能无法有效的体现在住院时间上，而是体现在二级治疗上，如改善颅内血流灌注、预防梗死复发等。研究显示，观察组随访认知功能评分、日常生活能力高于对照组（P＜0.05），提示患者的中枢神经功能损伤减轻，运动、认知以及运动协调能力改善更为明显[9]。

3.3 影像学检查以及实验室资料

根据影像学以及实验室资料调查，阿司匹林辅助治疗颅脑创伤继发大面积脑梗死，患者可从中获益的原因可能为：（1）大面积脑梗死后出现其他血栓性疾病风险也明显上升，阿司匹林具有抗血小板形成的疗效，能够降低血栓性疾病发生风险[10]。（2）阿司匹林能够改善凝血功能，降低血栓复发风险，研究中观察组2周后脑梗死面积下降率、DWI/DWI下降幅度高于对照组（P＜0.05），DWI/DWI下降提示潜在的进展性梗死病灶减少[11]；（3）研究中观察组CRP下降率、ET下降率高于对照组（P＜0.05），其中CRP为炎症损伤标志物，ET为血管损伤标志物，提示联合阿司匹林治疗能够减轻炎症，从而降低级联反应，降低细胞水肿等损伤，减轻神经损伤。

表1 观察组与对照组2周后影像学检查以及实验室资料对比

值得注意的是，阿司匹林也可能引起出血不良反应，对于颅内损伤而言，常伴有颅内血管损伤、血肿形成。阿司匹林抵抗、进展性卒中是导致疗效不佳的主要原因，而对于颅脑创伤继发大面积脑梗死而言，阿司匹林抵抗仍然存在，但发生率可能下降[12]。目前阿司匹林的抵抗与年龄、遗传易感性、环境因素、剂量不足、生物利用率低等因素有关，对于颅脑创伤继发大面积脑梗死对象而言，年龄相对较轻、少抗血小板药物使用史，可能会降低血小板抵抗风险[13]。

3.4 小结

阿司匹林联合手术治疗重型颅脑损伤继发大面积脑梗死有助于减轻颅脑损伤，可能与其抗炎、抑制缺血半暗带扩大、减轻血管损伤有关。