腹腔镜下直肠癌根治术下腹部辅助切口的选择

阿布力米提·阿布来提 阿布都斯麦提·玉孙

作者单位：新疆维吾尔自治区喀什地区莎车县人民医院普外一科，新疆 莎车 844700

腹腔镜技术已经广泛应用于直肠癌根治术，并取得良好效果[1]。腹腔镜直肠癌保肛根治术，尤其是高位直肠癌根治术的标本取出需要做辅助切口，但针对辅助切口的选择国内外尚无统一的标准，一般情况下选择腹部纵行切口或耻骨上横向切口。针对两种切口的比较的国内临床研究较少，为此本研究选择腹腔镜下直肠癌根治术患者做对比研究，以期为临床选择合适的切口提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年3月—2018年3月我院普外科收治的行根治术治疗的92例直肠癌患者，其中45例患者采用耻骨上横切口，列为观察组；47例患者采用腹部纵切口，列为对照组。观察组男26例，女19例；平均年龄（61.85±12.86）岁；肿瘤平均直径（3.28±1.11）cm。对照组男29例，女18例；平均年龄（60.92±11.05）岁；肿瘤平均直径（3.15±0.96）cm。两组临床资料指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前肠镜活检病理学检查证实为直肠癌；（2）术前影像学检查TNM分期≤T3期；（3）符合腹腔镜手术切除指证；（4）患者及家属知情同意，签署知情同意书。

排除标准：（1）合并其他部位恶性肿瘤或发生转移；（2）合并既往腹部手术史；（3）合并感染、肝肾功能不全、糖尿病等。

1.3 手术方法

两组患者均由同一治疗组治疗，术前进行常规查体，完善实验室指标。所有患者均采用全身麻醉，患者取截石位，头低足高，于脐上置入10 mm Trocar建立气腹，放置镜头，于右下腹置入12 mm Trocar作为主操作孔，于左下腹置入5 mm Trocar作为操作孔。首先，探查肿瘤位置、大小及周围浸润情况。然后按照肿瘤根治的原则，进行切除，先在腹腔镜直视下分离直肠，距肿瘤远侧2～3 cm处用直线切割闭合器分离肿瘤，闭合肠管，清扫淋巴结。

对照组采用腹部纵行切口：于脐与耻骨联合中1/3处，做纵行切口，长约3～4 cm。观察组采用横行切口：于耻骨联合上约3 cm处做横行切口，长约3～4 cm。然后放入切口保护套，将带肿瘤直肠游离端，拉出腹腔外，于肿瘤上方5～10 cm处切断，移除肿瘤。再将乙状结肠残端在腹腔镜视野下与直肠远侧断端吻合，进行生理盐水冲洗后放置引流管，分层缝合切口。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间及术后住院时间；（2）比较两组患者术后12 h、24 h、48 h疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）进行术后疼痛评估，评分越高表明疼痛程度越剧烈；（3）比较两组患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0版统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用表示，采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。检验值α=0.05。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组术后肠道功能恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后疼痛VAS评分比较

观察组术后24 h、48 h疼痛VAS评分低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症情况比较

观察组患者术后发生切口疝1例；对照组患者术后发生切口感染及切口疝各2例，肺内感染及出血各1例。观察组术后并发症发生率为2.22%（1/45），低于对照组的12.77%（6/47），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食管癌，位列消化道肿瘤第三位，约占大肠癌的60%[2-3]。近年来，腹腔镜直肠癌根治术取得突飞猛进发展，其以微创优势，而被广泛采用，已经成为治疗结直肠癌最成熟的手术方式之一[4-5]。常规腹腔手术取出肿瘤标本多需要做下腹部辅助切口，其中以腹部纵行切口或耻骨上横行切口最为常用。

本研究结果显示，两种辅助切口手术时间、术中出血量无差异，同时本研究结果显示横向辅助切口术后24 h、48 h疼痛VAS评分低于纵向辅助切口的患者，术后肠道功能恢复时间及住院时间亦短于纵向辅助切口的患者。分析原因认为，腹部肌肉呈横向收缩，且腹部神经呈横向走行，如采取纵向切口肌肉收缩时切口张力增大，而横向切口，神经损伤较小，且术后腹部张力对切口影响较小，而术后疼痛程度低[6-7]。

研究发现，采取横向辅助切口的直肠癌患者术后并发症较少，而纵向辅助切口感染、切口疝各发生2例，高于横向辅助切口的患者，分析原因认为，一方面，纵向切口位于腹部白线上，该部位血供较差，术后易液化坏死，进而形成感染，伤口不愈合[8-10]。另一方面，纵向切口切断了腹外斜肌腱膜，当腹压增大时，腹外斜肌收缩，切口牵张而易形成切口疝，而横向切口不切断腹外斜肌腱膜，且受到的纵向张力较小，因此可减少切口疝发生[11]。再一方面，横向辅助切口术后疼痛程度较低，利于患者早期下床活动，有助于咳嗽排痰，减少呼吸道感染发生率[12]。

表1 两组患者围手术期指标比较

表1 两组患者围手术期指标比较

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 肠道功能恢复时间（h） 术后住院时间（d）观察组 131.82±19.06 68.92±8.85 46.18±5.28a 8.55±1.25a对照组 128.44±21.85 72.15±7.58 48.55±4.92 9.25±1.85

表2 两组患者术后疼痛VAS评分比较（，分）

表2 两组患者术后疼痛VAS评分比较（，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 12 h 24 h 48 h观察组 2.55±0.36 2.15±0.42* 2.36±0.49*对照组 2.81±0.47 2.85±0.40 3.12±0.51

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治术下腹部辅助横向切口有助于减轻术后疼痛，减少并发症。