克罗恩病肛瘘的外科诊疗现状

蔡 彬 李春伟△ 张 森

（1南京中医药大学无锡附属医院肛肠科 江苏无锡 214000；2广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021）

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种病因不明的慢性非特异性炎症性疾病，病变可累及全消化道，从口腔至肛门，呈节段性或跳跃性分布。研究发现［1］，15%～45%的CD患者会发生肛瘘或肛周脓肿等直肠肛周病变。2016版欧洲克罗恩病和结肠炎组织（European Crohn’s and Colitis Organisation，ECCO）关于CD的诊疗共识中指出CD患者在确诊后1年、5年、10年和20年内肛瘘的发病率分别达到12%、15%、21%和 26%［2］，并且有 5%～10%的 CD 患者首发表现即为肛瘘，而无其它胃肠道症状［3］。CD肛瘘通常瘘管走行较为复杂，治疗难度大、易复发，是肛肠外科医生目前面临的较为棘手的难题。迄今，对于CD肛瘘的诊疗，国内外专家已达成部分共识，同时尚存在部分争议，本文就此做一列述。

1 CD肛瘘形成的原因

关于CD肛瘘形成的原因目前主要存在两种观点［4］：一种观点认为同普通肛瘘一样，即由于肛腺感染引起直肠肛周脓肿，最终开口于肛周皮肤形成肛瘘；另一种观点则认为是由于CD导致的肠道透壁性炎症致使直肠形成溃疡，溃疡逐渐加深并且与粪便接触以及排便时肠腔内的压力增高最终导致瘘管形成。

2 CD肛瘘的特点

CD 肛瘘相较于普通肛瘘具有以下特征［5］：（1）CD肛瘘多为复杂性肛瘘，瘘道长且走形复杂；（2）CD肛瘘通常具有多个内口及外口，且内外口常不遵循Goodsall规则；（3）CD肛瘘常见位于肛管直肠环平面以上的内口；（4）CD肛瘘常累及肛管直肠环，致使指检时触及肛管直肠环呈僵硬状态；（5）CD肛瘘多伴有肛管直肠狭窄、疣状皮赘和直肠阴道瘘等其它直肠肛周病变；（6）CD肛瘘患者常伴有长期慢性腹泻、腹痛、消瘦、贫血等症状。

3 CD肛瘘疾病严重程度的评估

对于CD肛瘘疾病严重程度的评估目前为止报道最多同时应用最为广泛的方法为肛周克罗恩病活动指数 （perianal Crohn’s disease activity index，PCDAI）［6］，PCDAI主要包括 5 个方面内容： 分泌物、疼痛和活动情况、性生活情况、肛周病变类型以及硬结程度，每个内容又根据轻重程度可计0～4分，见表1。

4 CD肛瘘与癌变的关系

CD肛瘘与肛管及结直肠恶性肿瘤的发生是否有关目前存在争议。肛瘘一般不会发生癌变，但有观点认为慢性肛瘘反复刺激可能会导致肛周黏液腺癌［7］。 Sobala 等［8］在对 591 名 CD 患者的长期调查研究中发现CD患者结直肠癌的发生与患者并发长期肛瘘存在显著相关性。Kersting等［9］自1988至2005年对330名CD患者进行追踪调查，最终结果发现10例CD患者的肠道病变部位发生癌变，并且其中有3例患者合并有肛瘘。因此，可以认为并发肛瘘是CD患者发生结直肠癌的高危因素。

5 CD肛瘘的检查方法

目前公认敏感可靠的CD肛瘘诊断检查方法有三种，包括盆腔核磁共振成像（MRI）、肛管直肠腔内超声（AUS）以及麻醉下查体（EUA），至于何种方法可以作为优先选项目前尚无定论。盆腔MRI尽管费用较高，但因其无创性及易接受性，成为大多数临床医生推荐的诊断CD肛瘘的首选检查方法。AUS检查方法存在超声波穿透力低、观测视野窄、脓肿形成导致疼痛及局部狭窄等因素导致应用受限。但一项Meta分析结果显示AUS和MRI在肛瘘诊断的敏感度上未见统计学差异［10］。此外，对于临床诊疗经验丰富的外科医生，麻醉下查体亦是一种可靠的CD肛瘘诊断检查方法。目前推荐采用以上任意两种方法联合诊断可以使得准确率达到100%［11］。

6 CD肛瘘外科治疗的时机

目前认为无症状的单纯性CD肛瘘无需处理，有症状的及复杂性CD肛瘘则首选内科药物治疗，包括抗生素（甲硝唑、环丙沙星），免疫抑制剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤），生物制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗）。约30%的CD肛瘘患者经规范的内科药物治疗后瘘管可以闭合或者无需进一步引流处理［12-13］，其余患者则需要外科手术干预。然而外科手术治疗时机的选择异常关键，在CD活动期，炎症尚未得到控制，除非明确存在直肠肛周脓肿需要进行脓肿切开引流从而缓解急性症状，否则手术应受到限制。只有当炎症经内科治疗得到控制时，方可依据患者瘘管开口及分布情况，选择相应的外科手术方式，否则可能导致手术失败，甚至导致病情难以控制，造成永久性造口或者肛门失禁等严重后果。

7 CD肛瘘外科治疗的方法

目前绝大多数国内学者认为对于CD肛瘘无症状者无需手术治疗。对于浅表、低位括约肌间或经括约肌肛瘘可以参照腺源性肛瘘的处理方法行瘘管切开术。而对于复杂性CD肛瘘则宜采用非切割挂线长期引流的方法来减轻症状，预防脓肿复发并且保护肛门括约肌功能［4,14］。美国结直肠外科医师学会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）制订的2016版《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》中关于CD肛瘘外科治疗的共识与上述观点一致，同时指出即使复杂性CD肛瘘经长期引流，复发感染率仍可达到20%以上，并且患者可能出现不同程度的肛门失禁［6］。此外，ASCRS指南还指出对于没有活动性直肠炎或者直肠狭窄的CD肛瘘患者，可以采用直肠推移黏膜瓣修补术、肛瘘栓或括约肌间瘘管结扎术（LIFT）对肛瘘进行确定性手术治疗，但手术治疗效果相对较差，而对于药物或者长期引流无法控制的严重复杂性CD肛瘘则可以行永久性造口或直肠切除术来控制直肠肛周症状。

8 CD肛瘘撤除挂线的时间

CD肛瘘挂线引流可以维持瘘管开放状态，促进局部积液排出，避免脓肿形成。但是长期挂线引流会导致瘘管局部瘢痕化，使得瘘管迁延不愈。CD肛瘘挂线引流术后撤除挂线的理想时间尚无定论，目前缺乏相关的研究，较为普遍的做法是根据外科医生的临床经验来判断撤除挂线的时间。一项关于复杂性CD肛瘘挂线时间与患者预后相关性的报道指出，CD肛瘘患者术后3周以后撤除挂线相较于术后3周以内撤除挂线，肛瘘的平均愈合时间缩短，肛门失禁Wexner评分降低，肛门失禁的风险减少，研究者建议CD肛瘘挂线引流3周以上撤除挂线对患者预后有益［15］。但是，有研究报道CD肛瘘撤除挂线后肛瘘复发率可高达 39%［16］。

9 CD肛瘘治疗新进展

除了传统外科手术治疗方式外，对于肛瘘，尤其是复杂性肛瘘（包括CD肛瘘），近年来探索出了一些新的治疗方式，例如间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSC） 移植和肛瘘栓 （anal fistula plug，AFP）等。MSC是一种最早发现于骨髓，来源于中胚层的多能干细胞。MSC移植治疗CD肛瘘主要是利用MSC所具备的多向分化的潜能，能够帮助伤口局部细胞增殖和生长，进而促进瘘管愈合［17］。最新一项利用脂肪来源间充质干细胞（Cx601）治疗CD肛瘘的多中心随机对照研究［18］，该研究总共历时三年包含欧洲7个国家及以色列共49家医院的212名CD肛瘘患者，结果显示相对于安慰剂组，Cx601治疗组患者的CD肛瘘疾病缓解率显著提高 （50%vs.34%），该研究认为MSC移植是一种安全有效的复杂性CD肛瘘的治疗方法。AFP是一种提取于猪小肠黏膜下层（small intestinal submucosa，SIS）的生物材料，临床应用时将AFP栓剂自瘘管内外口贯穿并适当固定，利用其自身的生物学特性刺激植入部位损伤的修复和重建。AFP的优势在于不损伤肛门括约肌，有研究报道应用AFP治疗CD肛瘘，其术后12周愈合缓解率达到75%［19］，但随着时间推移，其远期成功率则呈明显下降趋势，所以对于AFP在CD肛瘘中的应用目前尚存在争议。

表1 肛周克罗恩病活动指数（PCDAI）

综上所述，外科治疗是CD肛瘘综合治疗的重要组成部分，其主要思路是在进行药物治疗控制肠道炎症的前提下，予以早期松弛挂线引流减轻直肠肛周局部症状的同时预防脓肿复发，待肠道炎症及局部症状缓解后可行进一步治疗促使瘘管闭合，从而达到尽可能减少肛管括约肌损伤、保护肛门括约肌功能以及避免肛门失禁或永久性造口等严重后果的发生，最终改善患者生活质量。