腹腔镜直肠癌根治术手术时间的影响因素分析＊

吴大勇 熊正宁 叶 斌 邹国庆

（荣县人民医院普外科 四川自贡 643100）

随着微创理念的发展，腹腔镜直肠癌根治术逐渐在临床推广，已成为临床直肠癌手术的主要术式［1］。但腹腔镜直肠癌手术操作空间小，肿瘤与邻近器官组织解剖关系复杂，增加了腹腔镜直肠癌根治术式的难度［2］，有报道显示腹腔镜手术难度的增加不仅影响肿瘤切除率，还将显著延长手术时间［3］，影响术后恢复效果。因而了解腹腔镜直肠癌手术时间的影响因素，对指导手术操作、减少术后并发症具有重要意义。本研究回顾性分析本院80例腹腔镜直肠癌根治手术患者的临床病历资料，初步探讨手术用时的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2017年6月本院80例接受腹腔镜直肠癌手术患者临床病历资料，所有患者均经术前结肠镜和术后病理活检证实为直肠癌，所有手术均由同一组医务人员（包括主刀医师1名+一助+二助+3名护士）完成，所有患者病历资料完整。排除急诊手术和腹腔镜手术中转开腹者。80例患者中男性42例，女性38例；年龄（54.48±12.27）岁；体重指数（body mass index，BMI）为（20.17±3.84） kg/m2；肿瘤下缘距肛缘距离（7.32±2.18）cm；TNM 分期：Ⅰ期 25例，Ⅱ期 26例，Ⅲ期29 例；肿瘤直径（4.24±0.91） cm；肿瘤分化程度：高分化27例，中分化30例，低分化23例；手术方式：Dixon术37例，Miles术28例，Hartmann术15例。

表1 腹腔镜直肠癌根治术手术时间单因素分析

1.2 研究方法 根据本院近3年腹腔镜直肠癌根治术手术病历资料，同时参照赵伟等［4］腹腔镜直肠癌根治术手术时间延迟标准，将80例患者分为手术顺利组（47例，手术时间 ＜120 min）和手术延迟组（33例，手术时间≥120 min），采用Logistic多因素分析法分析影响直肠癌腹腔镜手术时间的独立影响因素。

1.3 判断标准 手术完毕根据术后病理结果记录肿瘤完整切除率，完整切除标准［5］：病变被整块切除，水平切缘和垂直切缘无残余肿瘤组织。肿瘤分类、分期及分化程度按国际抗癌联盟推荐标准执行［6］。纤维化［7］：术中在腹腔镜指引下明确肿瘤病灶位置后，在病灶及边缘黏膜下层选取3～5个点位，注射0.4%透明质酸盐。轻度：可见清晰蓝色透明层；重度：难以或未见蓝色透明层。肿瘤形态分类［8］：颗粒型侧向发育型肿物 （LST-Gs）、非颗粒型侧向发育型肿物（LST-NGs）及隆起型3种类型。

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验；计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响腹腔镜直肠癌根治术手术时间的单因素分析 80例患者中72例病灶完整切除，切缘阴性率为90%（72/80）。手术顺利组和手术延迟组患者肿瘤分期、肿瘤直径、肿瘤形态及纤维化水平差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 腹腔镜直肠肿瘤术手术时间多因素分析对单因素分析有统计学意义的指标赋值后纳入Logistic模型，结果显示肿瘤直径、肿瘤形态及纤维化程度是影响手术时间的独立因素（均P＜0.05）。见表 2、表 3。

表2 腹腔镜直肠癌根治术手术因素赋值表

3 讨 论

腹腔镜根治术是目前临床直肠癌的主要术式，切缘性质与无瘤生存时间密切相关，是影响直肠癌患者术后无瘤生存率的独立因素［9］，良好的切缘阴性率有助于患者获得良好的生存效益。本研究回顾性分析80例腹腔镜直肠癌患者临床资料，显示切缘阴性率为90%，与既往报道水平相似［10］，提示腹腔镜根治术效果可靠，中华医学会也已为腹腔镜直肠癌根治术操作制定规范指南［11］，但直肠与邻近器官组织解剖关系复杂，增加了手术难度，延长了手术时间，也使腹腔镜直肠肿瘤根治术存在一定的学习曲线。近年来报道显示腹腔镜直肠癌根治术疗效不一［12］，可能与此有关。因而术前充分的评估和掌握影响腹腔镜根治术手术时间的因素，并针对危险因素提前进行针对性干预，有助于保障手术的顺利进行，从而保证治疗效果。

本研究根据近3年来本院腹腔镜直肠癌根治术患者手术病历资料，参照既往资料［4］，以120 min为延迟标准，研究显示肿瘤直径、肿瘤形态及纤维化水平是影响腹腔镜手术时间的独立影响因素，随着肿瘤病灶的扩大，术中剥离面积也逐渐增加，部分患者还需调整体位或角度进行［13］，术中处理复杂，造成手术时间的延长。既往报道显示肿瘤直径≥40 mm将显著延长手术时间［14］，魏振军等［15］研究也显示肿瘤直径≥40 mm或跨≥2个直肠袋是影响手术时间的独立危险因素。本研究以此为截点也发现肿瘤直径是腹腔镜直肠癌手术时间延长的独立影响因素。另外，隆起型直肠癌病变也是手术时间延长的高危因素，隆起型病变突出于肠腔表面，且多带有蒂组织［16］，这使切开和剥离黏膜难度增加，手术时间延长，而侧向发育型病变黏膜在剥离后因向病灶中心聚拢而使手术操作更加便利，有助于缩短手术时间。但临床也有相悖报道，认为隆起型病灶底面剥离面积小于侧向发育性息肉［17］，并不增加手术时间，与本文不符，这可能与肿瘤病变区域和样本量差异有关，本研究结论也有待今后大样本证实。此外，直肠肿瘤纤维化表现为纤维细胞异常增生，与恶性肿瘤细胞增殖呈相关性［18］，随着纤维化的加重，病灶区域呈非均匀隆突性生长，使手术难度增加。另外，重度纤维化将显著增加肠穿孔等并发症风险［19］，增加手术难度，术中必须谨慎操作，防止不良事件发生。

表3 腹腔镜直肠癌根治术手术时间多因素分析

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术具有较高的肿瘤切除率，肿瘤形态、直径及纤维化程度是影响手术时间的独立因素。针对影响手术时间的独立因素，进行充分的术前准备，掌握肿瘤病灶的病理特征，对患者整体状态进行综合评估，进而采取预防性措施，有望缩短手术时间及促进术后早期恢复。