自闭性保护性回肠造口与传统袢式回肠造口在高危结直肠吻合口患者中的应用效果观察

2018-09-06汪祖来黄顺荣邓褫夺孙伟峰钟雪梅李冬梅

结直肠肛门外科 2018年4期

汪祖来黄顺荣邓褫夺孙伟峰虞敏钟雪梅李冬梅

（1广西桂东人民医院广西梧州 543001；2广西壮族自治区人民医院广西南宁 530000）

吻合口漏是结直肠手术后的常见并发症，严重者可危及生命，在低位直肠癌保肛手术、术前新辅助放化疗、术中吻合情况不满意、结直肠癌合并急性梗阻、结直肠急性损伤、肠道准备不满意等高危结直肠吻合手术中吻合口漏的发生概率更高。一旦发生吻合口漏，不仅处理困难，治疗时间长、费用高，且极易引起医疗纠纷。预防结直肠吻合口漏方法较多，以横结肠或末段回肠造口为多，近年来临床上报道较多者为采用末段回肠造口来预防低位直肠癌术后吻合口漏的发生［1-2］。徐加鹤等［3］报道应用末端回肠插管造口预防结直肠吻合口漏取得了满意效果，广西桂东人民医院普外科医师将其进行部分改良后，应用于高危结直肠吻合口手术，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年7月至2017年12月广西桂东人民医院普外科收治的59例高危结直肠吻合手术患者临床资料，术前充分与患者沟通并签署知情同意书，按照手术方式的不同分为观察组及对照组。观察组行自闭性保护性回肠造口（n=36），其中男性 21 例，女性 15 例；年龄 9～83 岁，平均年龄（65.52±16.69）岁；中低位直肠癌 25例（其中6例行新辅助化疗，5例行新辅助放疗+化疗，80岁以上高龄患者3例，术中吻合不满意3例）；结直肠癌伴梗阻5例，结直肠损伤 2例，结直肠穿孔2例，先天性巨结肠术中发现肠道准备不充分1例，直肠癌手术后吻合口漏1例。对照组行末端回肠袢式造口（n=23），其中男性 15 例，女性 8 例；年龄 38～82岁，平均年龄（69.41±10.36）岁；中低位直肠癌 15例（其中有4例行新辅助化疗，3例行新辅助放疗+化疗，术中吻合不满意3例，80岁以上高龄患者1例），结直肠癌伴梗阻5例（其中1例原计划行自闭性保护性回肠造口，因回肠水肿较重，在用直线闭合器钉闭回肠时肠壁撕裂改行回肠造口而归入本组），结直肠损伤2例，乙状结肠穿孔1例。两组患者在性别、年龄、结直肠吻合高危因素等基础资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 原发病手术方式（1）中低位直肠癌（包括新辅助放、化疗患者）采取腹腔镜或开腹直肠癌前切除术（Dixon）。（2）结直肠癌伴梗阻采取术中肠道减压、结肠灌洗后行左半结肠癌根治术及直肠癌前切除术（Dixon）。（3）结直肠损伤、结直肠穿孔，采取术中肠道减压、结肠灌洗后行结直肠修补术或结肠部分切除术。（4）先天性巨结肠症采用腹腔镜巨结肠根治术。

1.2.2 改良自闭性保护性回肠造口方法用一把30 mm单排钉直线闭合器在距回盲部约10 cm处钉闭回肠，距钉闭线约10 cm处近端回肠逆蠕动方向置入7.5号气管导管一根并用3-0薇乔线荷包缝扎，气管导管置入回肠腔内约10 cm，在右下腹戳孔引出，将导管周围回肠壁与腹膜缝合4～5针，用1-0慕丝线将导管固定于皮肤，剪去多余气管导管，用粘贴式造口袋收集粪便。

1.2.3 传统袢式回肠造口方法将距回盲部10～15 cm回肠在右下腹行袢式双口造口。

1.3 术后处理观察组术后肠蠕动恢复后给予流质饮食，逐渐过渡至细渣食物，防止导管堵塞，至肛门有排气、排便后，插管处粪便引流明显减少后拔除气管导管，插管引流口换药数次后自闭愈合。对照组术后肠蠕动恢复后给予肠内营养支持，局部造口护理，术后 90～180 d行造口回纳术。

1.4 观察指标患者肠道再通时间、总住院时间、住院费用以及并发症发生情况（术后吻合口漏、术后肠梗阻、切口感染、造口旁疝等）。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行统计学处理。计量资料采用（）表示，采用t检验比较；计数资料采用［n（%）］表示，采用 χ2检验或Fisher检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肠再通时间、总住院时间及住院费用情况观察组36例钉闭肠腔的回肠均能自行开放，肠再通时间为手术至肛门恢复排便止，对吻合口的保护期为 18～41 d，平均（27.33±4.26） d；对照组肠道再通时间为初次手术至再次造口回纳手术后肛门恢复排便止。观察组肠再通时间及总住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。见表 1。

表1 两组术后肠再通时间、总住院时间及住院费用比较（）

组别肠再通时间/d 总住院时间/d 住院费用/万元观察组（n=36） 30.97±5.01 18.25±4.65 3.51±0.55对照组（n=23） 142.51±28.89 31.20±8.85 5.92±0.98 t 18.731 7.303 8.914 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组并发症发生情况观察组中1例发生导管堵塞，因进食较粗食物导致，经冲洗管腔后解除；2例轻度腹痛，均为开展初期病例，为了保留导管气囊而将导管置入回肠过长致肠痉挛痛，经改良造口方法后无类似病例发生；1例术后第1 d进食后管周疼痛，考虑为插管处回肠肠壁与腹壁尚未形成有效粘连，而且进食过早导致肠液漏出管周引起局限性腹膜炎，禁食3 d后再次进食管周无再痛；其余32例患者均无明显并发症发生，包括1例腹腔镜直肠癌Dixon术后吻合口漏病例，再次腹腔镜手术下行自闭性保护性回肠造口+漏口旁双管引流，加术后盆腔冲洗漏口愈合。对照组出现术后切口感染2例，肠梗阻1例，腹痛1例，均经对症处理治愈；造口旁疝1例，造口周围皮炎2例，二期手术还纳造口后治愈。两组术后并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

3 讨论

吻合口漏是结直肠吻合手术较常见的严重并发症，易导致腹腔、盆腔严重感染，继而发生肠粘连、肠梗阻、吻合口狭窄等，临床主要可见腹痛、腹胀、发热、直肠刺激征及局限性腹膜炎等相关症状以及引流管引出粪样液等表现。临床处理上较为棘手，增加患者痛苦及经济负担，给治疗带来更多困难以及影响总体治疗效果，严重者甚至危及生命，极易引发医疗纠纷。预防结直肠吻合口漏的发生是胃肠外科医师应重视的问题，其方法有多种，包括提高手术操作技术、保护性肠造口、盲肠或阑尾置管造口术、盆腔各种置管引流等，但结直肠手术后吻合口漏仍时有发生，合并存在高危因素的患者则发生率更高。

当前保护性肠造口预防结直肠吻合口漏的作用尚存争议，有观点认为保护性造口能减少吻合口漏的发生［4-5］，也有研究持相悖结论［6-8］，得到广泛认同的是保护性造口可减少吻合口漏造成的腹腔感染、中毒症状，有助于维持患者的营养状态及漏口愈合［9］。对高危结直肠吻合口实施预防性造口已被外科医师普遍接受［10］，临床一般采用袢式回肠造口或袢式横结肠造口，但其也存在肠梗阻、造口疝、需要二次手术回纳、增加了医疗风险和病人经济负担等不足。在临床工作中，尚可见因术后病情进展、术后化疗等治疗后身体状况不佳、经济不允许等因素，无法进行二期造口回纳手术，导致暂时性肠造口变成了永久性造口，从而降低了生活质量的遗憾病例。

徐加鹤等［3］报道插管自闭式保护性回肠造口术取得了良好的手术效果，且其优点如下：（1）单排钉闭合器完全钉闭远端回肠，粪流彻底转流，有利于吻合口的愈合；（2）气管插管为硬管，支撑性好、管腔大，利于少渣粪便排出，保持造口通畅；（3）可早期肠内营养支持；（4）钉闭肠腔自动开放的成功率高，避免了造口二期回纳手术；（5）尤其适合年老体弱合并基础疾病者；（6）手术操作简单。本组早期临床实践发现，原手术方法除了上述优点外，也存在部分缺陷：（1）硬性导管置入回肠过长会引起肠牵拉感、肠痉挛痛、不完全性肠梗阻等症状，气管导管质地较硬，为了保留气囊，至少需保留导管长度约23 cm，置入回肠的导管长度为20 cm左右，本组开展初期发生2例轻度肠痉挛性腹痛，考虑为导管置入过长导致；（2）原手术方法在导管气囊注水8～10 mL以阻断回肠内容物通过与不注水膨胀无明显区别；（3）原手术方法在乳胶管中央刺一缝隙，经此缝隙套入引出腹壁的气管导管尾部用以固定导管，但在实际操作中，因为肠蠕动推力将导管向腹腔外推，不易固定导管。

因此，我们对原造口方法进行了改良，在保留了原手术方法优点的同时令操作更简单，有利于减少患者不适感及降低造口护理的难度。本研究结果显示两组均无吻合口漏发生，观察组中所钉闭肠腔的回肠均能自行开放，且该组肠再通时间、总住院时间及住院费用方面相对更优，提示改良自闭性保护性回肠造口组具有良好的造口保护作用及临床实用价值。此外，在术后并发症方面，本研究结果显示两组并发症总发生率无差异，虽自闭性保护性回肠造口组临床资料显示有数例导管堵塞及腹痛病例出现，但其多集中在开展初期。