腹腔镜下盆底抬高及直肠悬吊治疗出口梗阻型便秘的疗效观察

张 波 郑建勇 李向武 陈巧玲

（1 空军医科大学西京医院消化外科 陕西西安 710032；2 西安马应龙肛肠医院肛四科 陕西西安 710005）

便秘包括与排便次数、大便性状、排便后舒适感和排空感有关的一系列症状［1］，慢性便秘则指病程大于6个月。在临床工作中，一般将慢性便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘［2］。其中出口梗阻型便秘按照梗阻部位表现为盆腔入口梗阻和肛门出口梗阻，肛门出口梗阻多通过经肛手术治疗，盆腔入口梗阻则需要经腹手术解决。本研究团队从2016年11月至2017年6月采用腹腔镜下盆底抬高及直肠悬吊术治疗出口梗阻型便秘患者18例，效果良好，认为该术式可改善盆腔入口梗阻情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年11月至2017年6月所收治的18例慢性出口梗阻型便秘患者临床资料，所有患者术前经排粪造影、结肠慢传输试验、肛肠压力测定和盆底肌电图等检查明确诊断，并经生物反馈、药物等保守治疗无效，排除消化道器质性疾病。患者拒绝肠道切除手术，自愿接受本手术方案。18例患者中男性2例，女性16例；年龄28～76岁，平均（44.50±12.94）岁；病程 2～20 年，平均（11.06±6.62）年。

1.2 治疗方法 （1）术前常规肠道准备。（2）全麻，取截石位、头低脚高15o～30o。常规置入腹腔镜，术中探查均可见乙状结肠疝入直肠子宫/膀胱陷凹内，陷凹明显加深。（3）术者使用3-0可吸收线于右侧骶子宫韧带/直肠侧韧带的中上1/3处起针，将直肠壁系膜连续缝合固定。（4）助手进一步牵拉乙状结肠，显露盆底陷凹最深部腹膜。于女性子宫颈水平由右至左将骶子宫韧带前端、盆底最深部腹膜和直肠浆膜层连续缝合固定，关闭盆底陷凹前部。男性同理关闭盆底陷凹。（5）助手继续将钳夹的乙状结肠向右肩方向牵拉，显露左侧盆底陷凹。以与右侧同样的方法关闭左侧盆底陷凹。（6）继续沿左侧肠壁向头侧连续缝合直肠左侧壁系膜和骶骨上方壁层腹膜，直至缝合至骶骨岬水平，将直肠固定于骶骨前方。最后1针和骶骨岬骨膜缝合。（7）在直肠上端后方到盆底骶前间隙处注入消痔灵20 mL。（8）伴有直肠前突或直肠黏膜内套叠者，对应行TST-STARR手术和RPH手术用于纠正直肠前突和直肠黏膜内套叠。

1.3 术后护理 术后除止血、抗感染等常规治疗外，给予肠内营养，控制排便4 d。恢复排便后嘱患者：（1）每次排便时间 <5 min；（2）晨起空腹饮凉盐水1500 mL；（3）适当增加粗纤维和动物脂肪摄入；（4）与呼吸配合锻炼提肛运动；（5）根据患者舌苔脉象，予以补中益气丸、贞芪扶正胶囊等口服；（6）术后予以心理疏导，消除患者焦虑和强迫状态，宣传对排便的正确认知：1～2 d排便一次均属正常，不必每日必须排便；告知患者避免排便久蹲、食用辛辣、过度劳累等不良生活习惯。

1.4 观察指标 在Cleveland便秘评分系统［3］的基础上添加伴随症状评分，记录术前和术后1个月的评分情况，评分标准见表1。记录术前和术后1个月的排粪造影情况，并比较肛上距、乙耻距、骶直间距的变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据的统计分析。计量资料采用（）表示，采用t检验或 t’检验比较；计数资料采用［n（%）］表示，采用Fisher确切概率法检验比较。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况 18例患者均顺利完成手术，住院时间 7～14 d，平均（8.39±2.35） d，术后均未出现手术相关并发症、创面均完全愈合。

2.2 手术前后排粪造影征象比较 术后骶直分离、直肠折曲、直肠黏膜内套、直肠前突征象检出率较术前减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 手术前后临床评分及排粪造影结果比较手术前后，便秘评分、伴随症状评分差异均有统计学意义，乙耻距及骶直间距差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。

3 讨 论

出口梗阻型便秘依照发生机制可以分为失弛缓性型和松弛型两大类［4］，其中松弛型出口梗阻型便秘更为常见，其表现为盆底广泛性的肌肉系膜等支持系统松弛，导致盆腔内器官出现脱垂、套叠。松弛型出口梗阻型便秘除直肠下段近肛门口的直肠前突和直肠黏膜内套叠造成出口梗阻以外，还要应注意有无直肠上段由于固定直肠组织的松弛而表现中上段直肠成角折曲的情况，即直肠弯曲角度小于15°、直肠和乙状结肠在盆腔内形成连续的2个以上的成角。由于盆腔相对腹腔空间固定，且进入直肠内粪便多为固体，因此当直肠上端发生折曲时，在盆腔入口处粪便无法依赖蠕动通过折曲部位，会导致粪便梗阻。

表1 Cleveland便秘评分和伴随症状评分表

表2 手术前后排粪造影征象比较［n（%）］

表3 手术前后临床评分及排粪造影结果比较（）

表3 手术前后临床评分及排粪造影结果比较（）

时点 便秘评分/分 伴随症状评分/分 乙耻距/mm 肛上距/mm 骶直间距/mm术前 19.50±2.60 13.17±2.75 -6.19±24.16 58.14±12.83 73.09±35.59术后 1 个月 9.78±5.82 6.72±4.27 -29.44±15.32 50.52±11.02 14.72±6.06 t’/t 6.476 5.386 3.449 1.912 6.860 P 0.000 0.000 0.002 0.064 0.000

在动态排粪造影时可观察到患者只能排出折曲位置以下的钡剂，当患者用力时折曲加重，折曲上端的钡剂更不易排出。通过排粪造影检查，可见直肠折曲和会阴下降、骶直分离和乙状结肠疝有关。会阴下降会使盆腔加深，加重直肠折曲；骶直分离使直肠前屈，形成直肠折曲［5］；盆底疝根据疝内容物分为小肠疝和乙状结肠疝，有观点认为盆底疝引起出口梗阻的原因是疝内容物对直肠前壁的压迫，阻碍粪便排出［6］。但临床中却可见部分患者盆底疝并不严重，未对直肠造成压迫，而是因在直乙交界处造成肠管折曲成角，引起粪便不能通过［7］。本研究中的18例患者均有直肠折曲，考虑其是诱发梗阻症状的关键。经手术治疗后，直肠折曲消失，患者症状亦明显好转。

盆腔入口梗阻出现改变的位置较高，传统的经肛手术对此难以达到治疗效果。虽然有报道通过膝胸卧位和Kegel锻炼，可以有所改善［6］，但耗时较长、患者依从性较差。因经腹手术创伤较大，同时可有肠粘连等并发症的出现，治疗出口梗阻型便秘的经腹手术开展得相对较少。腹腔镜作为一项微创手术方式，经过多年发展，其应用于结直肠手术的技术越来越成熟，腹腔镜手术相对开腹手术的优势已得到临床认可［8］。对于良性结直肠疾病而言，腹腔镜手术既满足了经腹手术所能达到的效果，又有效避免腹部手术并发症的发生，为开展便秘手术治疗提供了良好的技术支持。基于临床实践认为，对于出口梗阻型便秘患者的盆腔入口梗阻问题，关键在于纠正直肠折曲，使直肠回复正常形态，其手术重点是通过缝合加固固定直肠的筋膜和韧带，达到固定直肠、抬高盆底、缩小盆腔深度、减少内脏疝入盆腔的作用。本研究结果表明，腹腔镜下盆底抬高及直肠悬吊治疗出口梗阻型证明该手术可以有效解除盆腔入口梗阻情况，结合经肛直肠黏膜切除和直肠前突修补，对骶直分离、直肠折曲、直肠黏膜内套、直肠前突具有较为理想的改善作用，但对盆底疝、乙状结肠冗长、会阴下降、盆底痉挛效果欠佳，术后还需结合其他如生物反馈等治疗。根据手术前后的便秘评分、症状评分和排粪造影乙耻距及骶直间距测量值，同样提示了该术式的良好效果。

基于本研究，可认为腹腔镜下盆底抬高及直肠悬吊治疗出口梗阻型便秘的临床疗效较为理想，该术式可改善盆腔入口梗阻情况，具有一定的推广应用价值。