切开引流加内口挂线术与内口直接切开术治疗肛周脓肿的效果观察

余成栋

（佛山市南海区中医院肛肠科 广东佛山 528200）

肛门直肠周围脓肿即肛周脓肿，是因肛管直肠周围间隙的急慢性化脓性感染所致的肛周疾病。肛周脓肿常进展形成肛瘘或因术后感染等原因并发肛瘘，延误治疗还可能造成中毒性休克、败血症等严重后果［1］，早期手术切开排脓是肛周脓肿的首选治疗方案［2］。切开引流术是肛周脓肿传统手术方式，但近年来单纯切开引流术后脓肿复发和肛瘘形成等并发症逐渐引起临床重视［3］，而相比之下切开引流挂线术对预防术后脓肿复发和肛瘘形成效果更优，作为肛周脓肿一次性手术治疗方案已被临床报道［4-5］。本院自2013年开始对肛周脓肿患者行切开引流内口挂线术，与内口直接切开术相比，在防治肛瘘形成中积累了一些经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年2月至2016年12月在本院住院手术治疗的100例肛周脓肿患者作为研究对象，按照随机数字表法分成两组，每组各50例。观察组行肛周脓肿切开引流内口挂线术，对照组行肛周脓肿切开引流内口直接切开术。对照组中男性 40 例，女性 10 例；年龄（43.31±12.52）岁；脓肿分类：肛管后间隙脓肿14例，括约肌间隙脓肿36例；病程 （7.25±3.34）d。观察组中男性39例，女性11例；年龄（41.84±13.07）岁；脓肿分类：肛管后间隙脓肿18例，括约肌间隙脓肿32例；病程（6.92±3.12）d。两组患者性别、年龄、病程及肛周脓肿分类差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）诊断标准［6］：临床可见肛门周围肿胀、肛周跳痛、烧灼痛或排便困难，三维腔内超声可见脓腔。排除标准：（1）肝肾功能严重不全者；（2）合并有恶性肿瘤者；（3）妊娠、哺乳期患者；（4）既往有肛周脓肿手术病史者。

1.3 方法 两组患者术前均予完善直肠腔内超声检查、心电图、腹部彩超及凝血、肝肾功能等检查，术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁灌肠，术前6 h禁食、4 h禁饮。

1.3.1 观察组 患者取折刀位，腰麻成功后用指诊再次明确脓肿位置、范围，用肛门镜和指检探查齿状线区脓肿内口位置，在脓肿波动最明显处作放射状切口，分离脓肿纤维间隔，刮除腔内坏死组织，彻底排除脓液。术者右手伸入内口处做指引，左手将球头探针从切口插入，沿脓腔高处探查，在探针与食指间最薄弱处（内口处）穿入直肠，若内口位置不清时，可在齿状线最薄弱处穿出，用橡皮筋做实挂线，在内口周围约1 cm处用电刀烧灼以破坏肛腺腺体。若脓肿范围较大，以放射状切口为主切口，在其两侧做1～3个圆形切口，修剪后与主切口间利用10号丝线进行隧道式对口引流。引流充分后用2%双氧水和生理盐水交替冲洗脓腔，止血加压固定。术后静滴甲硝唑（国药准字H20063463，苏州第壹制药有限公司，4.0 g/支）2 g/次，2 次/d，干预 3～7 d。 便后清洁伤口，中药熏洗坐浴，中药组方：苦参30 g、白蔹20 g、白芨20 g、大黄 20 g、黄芪 15 g、土茯苓 15 g、黄芩 15 g、蛇床子15 g，加500 mL清水煎制后加温水至1500 mL，坐浴 8～10 min/次，1 次/d，并以外用重组人碱性成纤维细胞生长因子每日换药直至创面愈合。术后根据创面愈合情况，必要时每3～5 d紧线1次，直至脱落。

1.3.2 对照组 术前准备、麻醉同观察组，在脓肿波动最明显处作放射状切口，将皮肤、皮下组织切开，探查脓肿内部、分离，将脓液排尽，并彻底清洗，内口直接切开，创口处以碘伏纱布引流并包扎，术后同观察组应用抗生素干预3～7 d，便后清洁伤口，中药熏洗坐浴，并以外用重组人碱性成纤维细胞生长因子每日换药直至创面愈合。

1.4 观察指标

1.4.1 手术基本情况 记录两组患者手术基本情况，包括手术时间、切口长度、住院时间及创面愈合时间。切口长度以直尺测量，多切口患者为切口长度总和。创面愈合时间指手术结束至手术创面完全上皮化间的时间。

1.4.2 疼痛评分 采用VAS视觉模拟评分法［7］，分别在术前1 d、术后1 d、术后1 w及2 w时评估患者疼痛情况，评分范围0～10分，得分越高，疼痛越严重。

1.4.3 手术疗效 术后1个月时评定疗效［8］，治愈：临床症状和体征消失，创面愈合；有效：症状和体征改善，创面缩小；无效：症状体征无改善。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

表1 两组手术基本情况比较（）

表1 两组手术基本情况比较（）

组别 手术时间/min 切口长度/cm 住院时间/d 创面愈合时间/d观察组（n=50） 20.15±5.37 5.31±3.02 13.74±3.05 21.16±3.87对照组（n=50） 18.06±3.91 7.68±4.65 17.08±4.49 26.32±4.43 t 2.225 3.022 4.351 6.203 P 0.028 0.003 0.000 0.000

表2 两组疼痛评分比较（分，）

表2 两组疼痛评分比较（分，）

与术前比较，*P＜0.05。

组别 术前 术后1 d 术后1 w 术后2 w F P观察组（n=50） 5.26±2.23 2.48±1.85* 1.52±1.13* 0.92±0.41* 74.975 0.000对照组（n=50） 5.43±2.18 3.36±2.04* 2.21±1.38* 1.31±0.67* 56.155 0.000 t 0.385 2.260 2.735 3.511 P 0.701 0.026 0.007 0.001

1.4.4 复发率和肛瘘发生率 出院后每2 w电话联系1次，嘱患者每月门诊复诊1～2次，随访观察术后半年复发和肛瘘发生情况。询问肛门疼痛、肛门坠胀等疑似复发症状和体征，根据标准判断复发和肛瘘形成情况。复发标准参考上文肛周脓肿诊断标准。肛瘘形成［9］：在肛门隐窝可见内口或有两个及以上管道与内口相连。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，多时点对比采用重复测量的方差分析，两两比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术基本情况比较 观察组手术时间长于对照组（P＜0.05），观察组切口长度、住院时间及创面愈合时间均短于对照组（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组VAS疼痛评分比较 两组术后1 d、1 w及2 w时VAS评分均低于术前（均P＜0.05），观察组术后1 d、1 w及2 w时VAS评分均低于对照组（均 P＜0.05）。 见表 2。

2.3 两组疗效比较 两组术后随访半年，均无失访病例。观察组治愈率优于对照组，差异有统计学意义 （χ2=5.005，P=0.025）。 两组总有效率均为100%。见表3。

表3 两组手术效果比较 ［n（%）］

2.4 两组复发和肛瘘发生情况比较 术后半年观察组复发率和肛瘘发生率分别为4.00%（2/50）、4.00%（2/50）与对照组的 18.00%（9/50）、30.00%（15/50）比较，差异均有统计学意义（χ2=5.005、11.977，P=0.025、0.001）。

3 讨 论

肛周脓肿是肛肠科常见病，发病急骤、进展迅速，切开引流术是肛周脓肿的传统手术方法，能迅速缓解局部疼痛症状且手术操作简单［10］，是临床常用的手术方案。随着医疗技术的进步和患者对治疗效果要求的提高，单纯切开引流术后高复发率和高肛瘘形成率逐渐引起临床重视［11］。近年来，临床已有关于一次性切开挂线手术的报道，认为切开挂线引流术既能达到治疗目的，又可避免二次手术对患者的创伤［12］。本院自2013年开展切开引流内口挂线术以来，改善了肛周脓肿的治疗效果，积累了一些经验。中医挂线治疗具有显著优势，可通过缓慢切割实现肛门括约肌的有效保护，术中关键在于定位、彻底清除内口、肛腺组织等，术中必须彻底查清并对瘘管进行处理，避免遗漏支管、盲管，管道处理需在彻底清除基础上减少对肛门的不良影响，从而有效保护肛门功能。

正确处理内口是手术成功的关键，通常肛周脓肿患者肛门内脓液已有排出征象则提示内口已破裂，此时通过指诊和探针探查即可确定，而对于内口难以确定或内口已闭合者，因避免暴力人为地、盲目地制造内口。目前，临床对内口处理意见尚有争议［13-14］，杨其良等［15］建议对内口行“⊥”切开处理，并适当扩大切除内口周围炎性组织，但研究样本量小，有待大样本数据证实。本研究发现内口过分扩大切除可能引起引流不畅或桥形愈合，部分患者还因此造成创面延迟愈合。

本研究两组均于术前进行探查，操作者已了解脓肿的具体位置且术后配合伤口包扎及抗感染干预，另外在切开挂线术中，挂线使括约肌粘连从而可避免其收缩，从而降低大便失禁的发生风险，发挥内外引流兼顾的效果，引流更加充分且可促进肉芽组织的生长。切开挂线术的实际操作中，必须明确脓肿部位及范围，探明原发内口，通过分叶镜等检查肛隐窝情况，从而准确定位内口。另外，引流内口原则上可与脓肿直径的长度基本相当，从而确保切口引流通畅、加快创面愈合，且术中视野更佳、便于探查内口，另外本研究还发现观察组术后VAS疼痛时间和创面愈合时间均短于对照组，与既往报道一致［16-17］，这也有助于缩短患者术后康复时间，防止切口粘连和畸形愈合，进而降低瘘管形成率。此外，本研究还发现观察组手术时间长于对照组，可能与切开挂线引流术操作相对复杂、术者对手术操作的熟练程度不足有关，有待于今后改进。

综上所述，切开引流加内口挂线术较内口直接切开术治疗肛周脓肿疗效更为显著，且有助于减轻术后疼痛、减少肛瘘形成，具有良好的临床应用价值。