EMR-C及ESD在直肠神经内分泌肿瘤治疗中的应用效果比较

张 莉 王李心 王国芬 高旭东 李英茹 盛丽荣

（北京市二龙路医院内镜中心 北京 100120）

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一种特殊类型的肿瘤，直肠是其好发部位之一。随着结肠镜筛查的推广，直肠神经内分泌肿瘤检出率逐渐升高，有关其生物学行为及治疗方法的相关研究也逐渐增多。对直径＜10 mm并且无固有肌层浸润的直肠神经内分泌肿瘤进行局部切除已经成为一种共识［1-3］。但是选择何种切除方式最安全、有效、易行，目前尚在探讨中。内镜下治疗切除是切除直肠神经内分泌肿瘤最常用的方式，包括传统的息肉切除术、内镜下黏膜切除术 （endoscopic mucosal resection，EMR）以及内镜黏膜下剥离（endoscopic submucosal dissection，ESD）。然而EMR存在不能完整切除黏膜下深部组织的问题，ESD则容易出现出血或穿孔等术后并发症，对操作技术的要求也更高，手术的时间更长。

本研究旨在通过开展回顾性研究，分析透明帽辅助内镜下黏膜切除术 （endoscopic mucosal resection using a cap，EMR-C）及ESD治疗直肠神经内分泌肿瘤在手术时间、完整切除率、术后并发症以及复发率等方面的差异，比较两者的治疗效果，为临床治疗选择提供参考依据，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 2012年10月至2017年10月期间，于北京市肛肠医院内镜中心行全结肠镜及乙状结肠镜检查共约8万余例，检出直肠神经内分泌肿瘤共63例，检出率为78.73/10万。其中，直径＞10 mm者11例，后住院行经肛门内镜下微创外科手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或经肛门手术切除治疗；直径＜10 mm者52例（52/63），在检出直肠神经内分泌肿瘤患者中占82.54%。本次研究回顾性分析在此期间于内镜中心行结肠镜下直肠神经内分泌肿瘤切除治疗的52例患者病历资料，患者经术前检查未见远处转移，超声内镜检查肿物均局限于黏膜下层以内，由内镜医师根据患者情况选择行EMR-C 术（n=29）或 ESD（n=23）术。 两组病例性别、年龄、肿物大小、肿物距肛缘距离经比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）肿物直径＜10 mm，切除肿物前常规行超声内镜检查，以超声所见最大径计算神经内分泌肿瘤大小；（2）行EMR-C或ESD切除术；（3）病理组织学检查诊断为神经内分泌肿瘤；（4）术后随访6个月以上。排除标准：（1）有转移病灶；（2）超声内镜检查提示肿物侵犯固有肌层。

1.3 操作方法

1.3.1 EMR-C 通过单通道电子结肠镜 （主机：FUJINONVP-4400，内镜：EC-590WM）来操作，镜头前方加有一个透明帽。于病变部位上下缘的黏膜下注入混合溶液 （肾上腺素1 mL+生理盐水200 mL+亚甲蓝0.1 mL），使病变部位隆起、黏膜下层及肌层分开，观察病变抬举征均为阳性，将张开的圈套器平行肠壁放置，环绕肿瘤四周向下压，打开负压将病变隆起部位吸入透明帽内，使其下方形成一个假蒂，收拢圈套器，将肿物电凝摘除。

1.3.2 ESD 是在单通道电子结肠镜 （主机：FUJINON VP-4400，内镜：EC-590WM）下使用电切系统（内镜工作站：ERBEVIO 200 D，水刀：ERBEJET 2 10 150-000，氩气控制器：APC2）进行黏膜下注射、切除及止血操作。在距病变边缘约5 mm处用水刀进行标记，并在黏膜下注射相同的混合溶液，围绕病灶外侧缘及下方进行多点注射，使病灶充分抬举，用水刀沿病灶外缘标记点切开病变周围正常黏膜，后逐步进行病灶的剥离，剥离过程中对出血灶电凝止血，必要时应用金属钛夹闭合创面。

1.4 疗效评定 自结肠镜进入肛门至术毕退出肛门计算为完整手术时间。术后检查标本为整瘤切除且病理检查切缘阴性、未见脉管浸润则判定为完整切除。瘤体切除后观察标本及创面情况，电凝或钛夹止血，如术后24 h后出现明显便血需要镜下止血或外科手术止血的，判定为迟发性出血。

1.5 术后随访 参照2016年中国临床肿瘤学会神经内分泌肿瘤专家委员会关于直肠神经内分泌肿瘤的术后随访要求，术后随访半年，随访截止至2018年4月。由于结肠镜下可以直接进行治疗，对所有患者复查结肠镜，对怀疑复发的病灶活检，病理确诊后判定为原位复发［4］。

1.6 统计学方法 数据用SPSS 16.0进行统计分析。计量资料采用（）表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料采用［n（%）］表示，采用 χ2检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、完整切除率及并发症发生率比较 两组标本完整切除率差异无统计学意义（P＞0.05），EMR-C组手术时间较ESD组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未出现穿孔病例。ESD组有2例出现术后迟发性出血，再次检查结肠镜发现创面搏动性出血，钛夹夹闭后止血。两组迟发性出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组术后复发率比较 术后均随访6个月，两组均未发现复发病例。

3 讨 论

直肠神经内分泌肿瘤起源于肠黏膜隐窝深部的Kulchitsky细胞，其典型的生长过程是穿透黏膜肌层并达黏膜下层，形成一个结节性病变，内镜下表现为黏膜下的黄白色结节。直肠神经内分泌肿瘤在临床中较少见，文献中关于其发病率的报道也不多，1978年浙江海宁县普查30岁以上18万人次，行直肠指诊与直肠镜检查,检出直肠神经内分泌肿瘤34例，检出率18.9/10万［5］，随着肠镜检查在结直肠肿瘤筛查中的推广使用，目前直肠神经内分泌肿瘤的检出率已经较前有数倍增长。直肠神经内分泌肿瘤的大小、浸润深度是评估其恶性程度的主要指标。直肠神经内分泌肿瘤生长缓慢，大多数被发现的时候直径＜10 mm，多局限于黏膜下层，极少发生转移，可以行局部切除［6］。手术方式包括传统经肛门手术、TEM及内镜下切除。内镜下切除较前两者创伤小，并且可以同时行超声内镜检查以评估浸润深度及区域淋巴结情况，已成为治疗直肠神经内分泌肿瘤的一个重要选择。

EMR是内镜下治疗最常用的方法之一，在直肠浅表肿物切除中应用比较普遍，对操作水平的要求不高，能较容易地将带有病变的黏膜层切除。但直肠神经内分泌肿瘤有浸润黏膜下层的倾向，EMR可能会造成切除不完整并在黏膜下层残留病灶，创面纤维化后也会给后续补救治疗也带来困难。ESD是新近发展起来的内镜下治疗方法，在黏膜下层注射液体后将浅表抬起再将肿物下方的黏膜下层完整剥离，为整瘤切除创造技术条件。ESD相比ERM在提高完整切除率及降低术后复发率方面有明显的优势［7］，但需要操作医生丰富的内镜和外科经验，其并发症发生率10%～30%［8-9］，主要包括出血和穿孔等。术中发生的出血，可以应用电凝、氩气刀、金属铗以及热活检钳等处理出血点和暴露的小血管，但是止血过程往往要耗费较长时间，而且影响内镜视野，盲目止血过程中也容易发生穿孔。术后迟发性出血多发生在术后2 w以内，发生率为3%～4%［10］，术后对创面的正确处理对于预防迟发性出血有一定的帮助。EMRC是通过EMR改进而来，在内镜前端加上透明帽，操作时将肿物吸入透明帽内形成一个假蒂，再进行圈套和电凝切除，能有效地切除黏膜下组织。有研究表明EMR-C能明显改进EMR切除不完整的不足［11-13］。然而比较EMR-C与ESD在治疗直肠神经内分泌肿瘤方面的研究不多。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组手术时间、完整切除率及迟发性出血发生率比较

在本研究中，EMR-C组与ESD组完整切除率无差异（86.2%vs.91.3%，P ＞ 0.05），所有没有实现完整切除的病例中，术后随访半年以上，并未见转移，可能与创面经过电凝灼烧处理残留的肿瘤组织可能已经被高温破坏有关。EMR-C组术后没有严重并发症出现，ESD组没有出现穿孔但有2例病例出现迟发性出血，复查结肠镜可见创面活动性出血点，以钛夹夹闭后止血，此外，ESD组手术时间长于EMR-C组。Wang等［7］近期的一项多中心研究表明ESD与EMR-C相比在治疗直径在7～16 mm之间的直肠神经内分泌肿瘤方面，尽管前者手术时间偏长，但其具有更高的完整切除率（100%vs.83.33%）。本研究纳入的是直径＜10 mm的直肠神经内分泌肿瘤，并且超声内镜检查确认局限于黏膜下层，这一类直肠神经内分泌肿瘤具有较小的侵袭性，选用EMR-C方法足够达到有效切除的目的。鉴于EMR-C操作简便、创伤小、手术时间短、风险小，相比ESD似乎更具有可行性。当然，对于有丰富的ESD操作经验医师来说，可以较好地控制风险并缩短操作时间，选择何种治疗方式取决于术者对手术方式的掌握和熟练程度以及肿瘤本身。

综上所述，对于直肠内直径＜10 mm的小神经内分泌肿瘤，术前应行超声内镜检查明确肿瘤浸润层次，若肿物局限于黏膜下层，选用内镜下微创治疗安全可靠，EMR-C可以作为优先选择的治疗手段。