房颤射频消融术中造影剂致过敏性休克一例

王佳艺 张荣君 张守文 李新华

患者男，56岁，因“发作性心悸5年”入院，动态心电图示阵发性心房颤动。既往无药物、食物过敏史，无冠心病史。排除禁忌证后行房颤射频消融术。经锁骨下静脉置入冠状窦电极(图1)，股静脉途径穿刺房间隔成功，静脉给予肝素5000 U，应用碘普罗胺(370)行肺静脉造影(共约20 mL)，约1 min后，观察肺静脉形态过程中，患者出现剧烈咳嗽，之后出现憋喘，烦躁，伴眼睑、口唇水肿，四肢皮肤黏膜发绀，出汗，血氧饱和度降至55%，心电图示窦性心律，房室2 ∶1传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，并出现室性早搏(图2、图3)，心率50 次/min，血压测不出，双肺听诊闻及干啰音，无湿啰音，神志模糊，即刻撤出左房导管，行心肺透视未见心包积液及气胸X线征象，急诊床旁心脏彩超未见心包积液。初步分析排除心包填塞、气胸、肺栓塞、急性左心衰、迷走反射，考虑为过敏性休克；心电图可见患者下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，并不能排除急性心肌梗死的可能。

行右心室临时起搏(图4)，无创呼吸机正压通气，并行气管插管，给予多巴胺5～10 mg静推，共3次，之后以15 μg/(kg·min)持续泵入；地塞米松10 mg静推，共3次；生理盐水20 mL+甲泼尼龙40 mg静推；肾上腺素1 mg静推，共3次，并以200 μg/min持续泵入；生理盐水20 mL+二羟丙茶碱0.25 g静推；异丙嗪25 mg肌注；氯苯那敏10 mg肌注；加压补液。经上述处理，第二次静推肾上腺素后2 min，测血压86/56 mmHg，心电监护示房室1 ∶1传导、窦性心动过速，第3次静推肾上腺素2 min后测血压128/86 mmHg，恢复窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落(图5)，心率120次/min。约0.5 h后症状好转，皮肤黏膜红润，外周血氧饱和度在95%～99%波动，血压维持于(110～138)/(60～86)mmHg，双肺啰音消失。遂停止手术返回CCU观察，监测生命体征，予生理盐水20 mL+甲泼尼龙40 mg静推，每日2次；氯苯那敏4 mg口服，每日3次，术后观察3 d，患者生命体征稳定，出院。

图1 手术开始时，送入冠状窦电极后腔内心电图

图2 患者出现休克症状后腔内心电图

图3 出现室性早搏

图5 患者休克症状纠正后心电图

图6 休克症状完全纠正后恢复窦性心律

图4 送入心室起搏电极后所示腔内心电图

讨论随着造影剂的不断改良，碘普罗胺作为非离子型造影剂致过敏性休克罕见，且既往报道多见于CT造影检查及冠脉造影检查过程中。如庄伟等[1]曾统计阜外医院79 012例冠脉介入诊疗患者，过敏性休克发生率为0.019%。美国学者报道过敏性休克为0.03%[2]。国内曾有造影剂致过敏性休克的报道。射频消融术中发生造影剂致过敏性休克，易对诊治过程产生误导。我们现将房颤射频消融术中发生造影剂致过敏性休克的诊断救治思路报道如下：

过敏性休克死亡率极高，须紧急诊断及处理。及时、准确的诊断是抢救成功的关键。患者出现剧烈咳嗽，憋喘，烦躁，并伴眼睑、口唇水肿，四肢皮肤黏膜发绀，出汗，血氧饱和度下降时需注意与心包填塞、气胸、肺栓塞、急性左心衰、迷走反射、急性心肌梗死等疾病迅速鉴别。本例患者因有房间隔穿刺，需排除急性心包填塞，术中即刻心包透视及心脏彩超不支持；因有锁骨下静脉穿刺，需注意排除气胸，听诊双肺闻及呼吸音，且肺部X线透视不支持；有股静脉穿刺，且患者憋喘，血氧饱和度下降，需排除肺栓塞，术中严格按抗凝方案操作，可能性较小，且眼睑、口唇水肿等体征不支持；因无快速大量输液，术前评估心功能正常，听诊双肺无湿性啰音，不支持肺水肿；迷走反射时症状体征与过敏性休克类似，迷走反射时无眼睑、口唇血管性水肿，无喘鸣，与该患者体征不符，其二度房室阻滞与低血压致心肌低灌注有关；急性心肌梗死伴急性左心衰可有憋喘症状，但血氧饱和度短时间内迅速下降，血压短时间内测不出，虽心电图有下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，但患者术前无冠心病病史，无心肌梗死危险因素，考虑与休克造成的一过性心肌缺氧缺血有关。患者休克症状纠正后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落至等电位线，故可排除急性心肌梗死。本例排除上述可能并发症后，考虑过敏性休克，即刻给予急救处理。

本例过敏性休克为速发型过敏反应，进展快、死亡率高，须及时、准确诊断。房颤射频消融术中部分并发症的症状与过敏性休克类似，虽同样须紧急处理，但因预后不同，所以两者的鉴别诊断至关重要。在鉴别诊断时，可询问患者病史，听诊双肺呼吸音，查看眼睑口唇体征，测量血压、心率、血氧饱和度以及采用X线透视、心脏彩超、心电图等方便、快捷、易操作的检查手段，这对鉴别诊断和及时给予救治至关重要。综上所述，房颤射频消融术中使用造影剂依然可出现过敏性休克，其鉴别诊断较CT造影检查及冠脉介入诊疗过程中造影剂过敏性休克的诊断更为复杂，须提高警惕，及时鉴别。

相关研究对碘造影剂导致的速发型过敏反应的处理原则主要包括：密切观察患者情况，保持患者呼吸道通畅并给氧，监测生命体征、心电图和血氧浓度。如皮肤瘙痒、皮疹和水肿可给予H1受体拮抗剂，支气管痉挛可吸入β2受体兴奋剂，喉头水肿可肌注或静脉推注肾上腺素。如患者出现休克等重度反应，应迅速开通静脉通道，迅速补液，静脉推注肾上腺素，酌情使用H1受体拮抗剂及糖皮质激素;对心脏搏动而呼吸骤停者需立即行心肺复苏治疗及其他对症处理[3]。本例提示：术前要详细询问患者是否有药物及食物过敏史，可于术前做碘过敏试验，阴性者方可注射碘造影剂。