基于柯氏模型的住院医师规范化培训效果研究

2018-09-05黄晓琴陆洁玉

卫生职业教育 2018年16期

袁路，黄晓琴，张毅，陆洁玉

（南通大学第二附属医院,江苏南通 226001）

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分,在培养临床高层次医学人才上发挥着承上启下的作用,也是专科医师规范化培训的前提和基础[1]。2013年国家卫计委等7部门出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,要求从2015年起各省市全面启动住院医师规范化培训工作。实施至今,投入了大量人力、物力,其效果究竟如何,有必要进行客观评价。目前主要通过考核成绩来衡量培训效果,缺乏一定的科学性,对其评价体系的研究仍处于初步探索阶段[2]。国内外应用最广泛的培训评估工具是柯氏模型,它是由美国学者Kirkpatrick提出的培训效果评估模型[3],其已形成了相对科学完善的体系。本研究以柯氏模型为导向,对住院医师规范化培训的实施效果进行评估与分析,为进一步改善住院医师培训质量提供依据。

1 对象与方法

以某“三甲”医院2013—2016年参加住院医师规范化培训的学员共86人为研究对象,覆盖了大部分的培训专业,学员轮转科室的带教教师65人。该医院为国家级住院医师规范化培训基地,共发放问卷151份,回收有效问卷151份,有效问卷回收率100%。

反应层采用Likert5点计分法对培训学员的主观感受进行评分,得分越高代表满意度越高；学习层通过比较培训前后理论及技能考试成绩的变化评价学员对学习内容的掌握程度；行为层通过对比分析培训前后学员自评和带教教师他评结果以检验效果；成果层考查病人投诉率、事故率及执业医师考试通过率情况。

采用EpiData3.0进行数据双录入,用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。采用频数、百分比和构成比描述；推断性分析采用定量资料的单因素方差分析、两样本的配对t检验和定性资料的χ2检验等方法,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

86名学员中男性31人（占36.05%）,女性55人（占63.95%）；年龄 26～35岁,平均年龄为（29.31±2.05）岁；未婚 21人（占24.42%）,已婚65人（占 75.58%）；本科学历48人（占55.81%）,硕士学历38人（占44.19%）,其中包括学术学位11人（占28.95%）,专业学位27人（占71.05%）；本单位46人（占53.49%）,外单位40人（占46.51%）。

2.2 反应层评估结果

学员对培训重要性、意愿和年限安排3个项目评价均值分别为4.51分、4.13分和4.00分,且本科生与研究生之间比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。本科生与研究生对薪酬待遇满意度评分分别为（3.56±1.07）分和（3.18±1.31）分,总体均分最低；培训考核各项分值在3.90分左右,培训成果各项均分在4.40分左右,本科生与研究生比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,详见表1。

2.3 学习层评估结果

培训前理论知识和临床技能的成绩分别为（68.87±5.32）分和（74.78±6.24）分；培训后理论知识和临床技能的成绩分别为（79.24±4.62）分和（85.49±5.63）分,培训后分数均高于培训前（P＜0.05）。

2.4 行为层评估结果

学员和带教教师对培训后各项能力的评价均较培训前有所提高（P＜0.05）,并且自评分数普遍高于他评分数。在各项评分中,科研创新能力、论文撰写水平和法律法规知识掌握与运用能力的评分相对较低,详见表2。

培训后行为层各项能力自评和他评一致性分析结果显示,培训后各项能力均值在7.00分以上,有较高的一致性,仅“基本技能掌握程度”“医疗文书书写水平”“法律法规知识掌握与运用能力”3项自评与他评比较,差异有统计学意义（P＜0.05）,详见表3。

2.5 成果层评估结果

一般成果层评估较为困难,其结果具有一定的滞后性,需长时间跟踪调查,收集与内容直接相关的指标。查相关资料得知,此次培训病人投诉率为0%,事故率为0%,执业医师考试通过率100%。

表1 反应层各项目的评估结果（±s，分）

评价方面培训认识培训内容培训师资培训资源及待遇培训考核培训成果项目培训非常重要非常愿意参加培训培训年限安排合理培训内容先进带教教师教学积极性带教教师授课能力教学资源丰富薪酬待遇满意度考核过程公正合理考核结果能反映真实水平理论知识学到很多临床技能提高很多本科生（n=48）4.65±0.53 4.31±0.66 4.15±0.65 3.90±0.81 4.00±0.65 3.85±0.62 4.42±0.68 3.56±1.07 3.96±0.85 3.94±0.86 4.52±0.51 4.50±0.51研究生（n=38）4.34±0.67 3.89±0.76 3.82±0.80 3.74±0.89 3.84±0.75 3.79±0.74 4.26±0.69 3.18±1.31 3.87±0.81 3.82±0.73 4.39±0.55 4.37±0.54平均分4.51 4.13 4.00 3.83 3.93 3.83 4.35 3.40 3.92 3.88 4.47 4.44 F P 5.57 7.42 4.44 0.75 1.08 0.20 1.08 2.17 0.25 0.48 1.23 1.35＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表2 行为层各项能力的自我评价及带教教师评价（±s，分）

项目学员自评（n=86）敬业精神团队协作精神沟通协调能力基本技能掌握程度医疗文书书写水平抢救危重病人能力科研创新能力论文撰写水平法律法规知识掌握与运用能力培训前8.26±1.00 8.35±0.87 7.41±1.17 7.09±1.12 7.11±1.01 6.77±1.18 6.19±1.05 6.55±0.99 6.36±1.22培训后 t 9.32±0.78 9.43±0.62 8.93±0.99 9.17±0.88 9.26±0.80 8.74±0.99 7.07±1.16 7.61±0.93 8.02±1.19-11.71-11.92-16.99-23.17-20.78-19.99-10.01-11.75-16.81教师他评（n=65）P 培训后 t P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05培训前7.45±0.99 7.34±1.15 7.12±1.24 6.43±1.33 6.74±1.25 5.65±1.36 5.37±1.31 5.43±1.47 6.42±1.28 9.12±0.91 9.32±0.77 8.88±0.93 8.72±1.13 8.80±1.06 8.48±0.99 6.99±1.05 7.45±1.15 7.74±1.23-12.18-16.39-13.92-18.87-13.88-19.56-12.33-12.57-8.23＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 培训后行为层各项能力自评和他评的一致性（±s，分）

项目敬业精神团队协作精神沟通协调能力基本技能掌握程度医疗文书书写水平抢救危重病人能力科研创新能力论文撰写水平法律法规知识掌握与运用能力自评（n=86）9.32±0.78 9.43±0.62 8.93±0.99 9.17±0.88 9.26±0.80 8.74±0.99 7.07±1.16 7.61±0.93 8.02±1.19他评（n=65）9.12±0.91 9.32±0.77 8.88±0.93 8.72±1.13 8.80±1.06 8.48±0.99 6.99±1.05 7.45±1.15 7.59±1.18平均分9.23±0.84 9.39±0.69 8.91±0.96 8.98±1.02 9.06±0.95 8.63±0.99 7.03±1.11 7.54±1.03 7.83±1.20 F P 2.21 0.92 0.11 7.83 9.04 2.72 0.20 0.88 5.07＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

柯氏模型在全球应用较为广泛,被称为培训评估领域的经典。根据评估的深度和难度,将培训效果分为4个递进层级：反应层主要是了解培训学员的满意程度；学习层主要是测定培训学员的学习获得程度；行为层主要是衡量培训学员的知识和技能的运用情况；成果层主要是体现培训对学员和组织产生的影响。

3.1 反应层分析

学员对住院医师规范化培训的满意度评分较高,总体比较满意。不同学历的学员对培训的重要性、意愿和年限安排的评价存在差异（P＜0.05）,研究生对培训的认知明显低于本科生。就研究生而言,他们比本科生多学习了几年,修业年限较长,参与的技能训练较多,自认为基本素质已接近培训的要求,且学历差别在培训时间安排上体现得又不够明显,易导致心理失衡,从而降低了对培训的认知。学员对培训教师的授课能力评价不高,一方面可能是因为带教教师的资质不够,教学经验不足,带教能力有限；另一方面可能存在重临床轻教学、重使用轻培养的现象[4]。教师带教意识不强,平时承担工作较多,时间精力有限,无法完全投入到带教工作中。学员最不满意的是薪酬待遇,主要原因是医生职业的特殊性对学历要求较高,学习年限较长,付出成本较大,同时在培训期间又正处于人生重要阶段（如结婚生子、买车买房等）,对薪酬待遇期望较高,还要承担主要的临床工作,生活与工作压力较重,易造成较大的心理落差,使他们产生不满情绪。

3.2 学习层分析

培训后学员的理论知识和临床技能均分都在79分以上,说明经过培训,学员的理论知识和临床技能水平均有较大幅度提高,培训效果较为明显。但理论均分却低于技能均分,这可能因为学员将培训所学的技能操作经常应用在临床工作中,而对理论知识的掌握是一个长期过程,需要不断进行自主学习和巩固记忆,加上处理病人时的技能操作也会促进理论知识水平的提高。

3.3 行为层分析

学员各项能力素质在培训后均较培训前有所提高（P＜0.05）,其中抢救危重病人能力、基本技能掌握程度、医疗文书书写水平提升较高,可能因为平时接触病人机会较多,将临床技能熟练地运用到实际工作中,并经过长期的练习和规范的技能培训,促使这些能力不断提高。科研创新能力和法律法规知识掌握与运用能力的评分较低,这可能与两方面有关：第一,培训内容主要针对理论和技能方面,科研创新与法律方面涉及不多,未进行重点培训；第二,科研地位的提升和医疗环境的恶化迫使学员对科研及法律知识的需求增加、意识增强,同时对学员这方面的能力要求也在不断提高。

学员和带教教师在“基本技能掌握程度”“医疗文书书写水平”“法律法规知识掌握与运用能力”这3项内容的评价上有差异（P＜0.05）,可能原因有：其一,学员自身主观性较强,对培训前后自身的实际能力没有清楚的认识,自评不够客观。其二,带教教师作为教学指导教师,较了解学员知识和技能的实际掌握情况,且对他们期望较高、要求较严格,因而评价相对较低。