CT增强对不同大小密度孤立性肺结节的诊断价值

方振剑 吴正琮 郑宏宗 敖日影 赖国祥

孤立性肺结节(Solitary pulmonary nodule，SPN)是指单一的、不透明的、直径≤3 cm、周围为含气肺组织所包绕的致密影，不伴有阻塞性肺炎、肺不张、肺门增大或胸腔积液表现[1]。CT强化峰值有助于区分肺结节的良、恶性。将强化峰值≥15 HU定为阈值，诊断恶性结节的敏感度为98%，特异度为58%，准确度为77%[2]。本研究通过回顾分析SPN患者204例，比较CT增强峰值在不同大小、不同密度SPN良恶性分布差异，并探讨其在不同病理类型SPN中的鉴别诊断价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性收集南京军区福州总医院及福建中医药大学附属福鼎医院2009年1月1日—2014年12月31日出院的SPN患者资料，共有204个病例纳入研究。纳入标准：(1)符合孤立性肺结节定义；(2)病理确诊前曾行CT增强扫描。排除标准：(1)伴有良性钙化[1]；(2)病理诊断不明确者；(3)直径<4 mm的结节。

1.2 方法

204例患者中，男112例，女92例，平均年龄56.70±11.48岁(25～78岁)，恶性结节133例，其中腺癌(包括细支气管肺泡癌/癌前病变)102例，良性结节71例，具体病理见表1。参照Fleischner 协会关于CT影像上肺结节测量方法的指南[3]及国际早期肺癌行动计划提出的诊断标准[4]，在薄层CT(1.0 mm)横断面影像上测量肺结节直径、密度、CT值。肺窗(窗位，-600 HU；窗宽，2000 HU)上表现为均匀淡薄密度增高，而其中肺组织支架结构及血管影清晰可辨的病变定义为非实性结节；非实性结节的背景上出现不同程度软组织密度影将其内血管影及肺泡支架结构掩盖定义为部分实性结节；肺结节完全遮盖肺实质定义为实性结节。大小测量取结节最大层面上肺窗长短轴直径的平均值，CT值测定取纵膈窗(窗位，50 HU；窗宽，400 HU)上结节实性非坏死部分测量。

表1 204例孤立性肺结节的病理构成Table 1 The pathology of 204 patients with SPNs

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料分析采用卡方检验或Fisher确切概率法，计算与恶性SPNs的相关因素的OR值(Odds ratio)，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT增强峰值对不同密度、不同大小SPN良恶性诊断价值

通过对204例SPN的统计发现，部分实性及2 cm

表2 密度、大小及CT增强对SPN良恶性鉴别诊断价值Table 2 Diagnostic values of density，size and CT enhancement for benign and malignant SPN

2.2 不同病理类型SPN中CT增强检查结果的差异

去除掉SPN病理类型病例数少于5个的SPNs组进行χ2检验，经过双向无序列联表χ2检验(χ2=39.261，P<0.001)，说明行CT增强时，以增强峰值15 HU为切点，不同病理类型SPN间存在差异具有统计学意义，其中腺癌、转移癌、腺鳞癌、神经内分泌肿瘤、硬化型肺泡细胞瘤增强峰值大都≥15 HU；而肺错构瘤、肺结核增强峰值多<15 HU(表3)。

表3 各病理SPN CT增强结果差异Table 3 CT enhancement scanning results of SPNs with different pathology

2.3 102例腺癌SPN的CT增强结果

通过对102例腺癌SPNs的CT增强结果进行统计分析，62.75%的SPNs其CT增强峰值≥15 HU，如果是实性且直径2～3 cm的腺癌SPNs，CT增强峰值≥15 HU高达74.47%；进一步行×列表χ2检验发现，随着结节直径逐渐变大，密度逐渐变实，其CT增强峰值≥15 HU的构成比例逐渐增高(χ2=15.39，P<0.001，χ2=8.87，P=0.007)(表4)。

表4 102例腺癌SPN的CT增强结果Table 4 Results of CT enhancement in 102 adenocarcinoma patients with SPNs

3 讨论

据全球肿瘤统计报告[5]，2012年肺癌新发现病例180万，死亡病例159万，均居癌症首位。其中，中国约占此类病例的1/3以上。而由于诊断时病期已晚，2/3患者无手术机会，86%患者在确诊后5年内死亡[6]。但如果I期肺癌患者立即进行手术切除，其10年生存率可达92%。与常规胸片检查相比较，通过胸部CT，肺内结节的发现率由6.8%上升至23.3%，其中11.59%为肺癌，且81%为Ⅰa期[7]。ACCP推荐对吸烟量≥600年·支的55～75岁人群每年行胸部低剂量螺旋CT检查，对直径>8 mm的中高危实性结节行PET检查[1]。2016年亚洲共识认为APCC所推荐的如Mayo Clinic模型因为某些关键因素并不适用于亚洲人群，这些因素包括肉芽肿病及其他感染性疾病发生率高，空气污染严重，非吸烟肺癌患者较多。专家小组认为不同的国家应建立一个当地的SPN验证预测模型，临床医生可以根据结节大小、密度、PET检查、活检结果、患者意愿，选择CT随访、非手术活检、手术治疗等处理策略[8]。

CT增强扫描可以定量地评价肺结节的血流灌注状态。强化峰值指病灶的增强最大值减去CT平扫值，其与结节的微血管密度和血管床面积呈正相关。Swensen等所做的一项多中心研究发现，强化值<15 HU的肺结节强烈提示为良性；将强化值≥15 HU定为阈值，诊断恶性结节的敏感性为98%，特异性58%，准确性为77%。周围型肺癌有丰富的血供，因而增强显著。活动性炎性结节以血管增生和扩张为主，因而强化显著，幅度上甚至高于肺癌。炎性结节转为慢性后，新生血管逐渐闭塞，纤维组织增生，故强化幅度低。结核球和错构瘤绝大多数是乏血管性的，因而强化程度低[9]。与本研究中SPN各病理类型CT增强结果一致。此外，在本研究恶性SPN构成中，腺癌占77.97%。根据2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类[10]，其病理类型分为浸润前病变(包括不典型腺瘤样增生和原位腺癌)、微浸润腺癌和浸润腺癌等。该分类在一定程度上反映了腺癌的不同发展阶段，且随着浸润程度的逐渐增加，其内部逐渐出现血管聚集和/或增粗/扭曲等异常改变，且该改变与肺腺癌病灶大小和密度呈正相关。而肺腺癌随着其浸润性的增加，CT表现上病灶密度逐渐由非实性变为部分实性[11]。本研究中，CT增强峰值在SPN良恶性中的鉴别诊断价值，随着直径变大及密度变实而增加，病理为腺癌的SPN，其CT增强峰值阳性(≥15 HU)比例随着直径变大及密度变实而增加，一定程度上也反映了该现象。

本研究的局限性：只基于两个单位的回顾性研究，部分结果因筛选后样本量小，无法得出阳性结果，如CT增强峰值在部分实性结节、直径2 cm

综上所述，CT增强扫描在SPN的鉴别诊断价值不局限于增强峰值，强化模式、时间-密度曲线、肿瘤血管征象等亦具有重要的诊断价值[9]。临床上面临孤立性肺结节的鉴别诊断时，不妨参考结节的密度、直径及可能的病理结果，合理选择CT增强扫描。