基于EQ-5D-5L的结直肠癌癌前病变患者健康相关生命质量研究

王 志 刘忠卫 曾雪芸 隋明洁 廖静怡 李月欢 黄卫东 刘国祥

作为一种可预防的恶性肿瘤，结直肠癌与癌前病变关系密切[1]，因此精准筛查、诊断和治疗结直肠癌癌前病变，合理配置有限经济资源是我国当前结直肠癌防治工作中不可回避的问题[2]。作为经济学评价的首选方案，成本效用分析能够为提高我国有限的卫生资源在结直肠癌防治领域的配置效率提供合理的决策依据，课题组前期研究表明缺少结直肠癌相关疾病尤其是结直肠癌癌前病变健康效用值的测量研究是阻碍结直肠癌经济学评价的障碍之一[3]。本研究使用EQ-5D-5L量表对结直肠癌癌前病变患者使用健康效用值进行测量并分析其影响因素，以期为相关临床决策和经济学评价等提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究选择黑龙江省四家三级甲等医院的消化内科以及腔镜室进行现场调查，调查起止日期为2017年1月—2017年6月。研究对象纳入标准：本研究中界定的结直肠癌癌前病变包括腺瘤(Adenoma)和炎症性肠病(Inflammatory bowel disease，IBD)，炎症性肠病包括溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn′s disease，CD)；神志清醒、能清楚表达自己意见；同意配合调查者。排除标准：有精神疾病、认知障碍或无法理解问卷内容者。

1.2 调查方式

(1)调查人员和患者进行面对面访谈，根据问卷内容逐项进行询问并记录；(2)对于患者无法提供的疾病治疗信息，派调查人员前往医疗机构病案室进行查询补录。

1.3 调查工具

1.3.1 患者社会人口学特征 包括性别、年龄、教育程度、民族、有无宗教信仰、婚姻、职业、家庭年收入、医疗保险、户籍等。

1.3.2 患者临床特征 患病时间、疾病严重程度(腺瘤及IBD按照大小、腹痛、腹泻、便血等分为轻度、中度和重度)、疾病活动程度(IBD分为缓解期和活动期)等。

1.3.3 量表调查 ①欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)，由欧洲生命质量组织(EuroQol Group)研发，包括健康描述体系(EQ-5D descriptive system)和视觉模拟标尺(EQ visual analogue scale，EQ-VAS)两个部分。第一部分包括5个维度，分别为行动(Mobility)、自我照顾(Self-care)、日常生活(Usual activities)、疼痛或不舒服(Pain/Discomfort)以及焦虑或抑郁(Anxiety/Depression)。每个维度包含五个选项，即没有任何困难、有点困难、有些困难、比较困难和无法/极度困难。视觉模拟标尺是一个0～100分的刻度尺，0是指健康状态最差，100是指完全健康状态或个体理想中最好的健康状况，被调查者根据个体当天的健康情况进行打分。EQ-5D-5L量表中文版本经过了国内学者的信度和效度检验[4]。不同社会经济文化背景下，人们对于某种健康状况的偏好程度必然不同，因此基于不同国家人群构建的效用值积分体系也会有所差异。本研究采用基于中国人群偏好构建的EQ-5D-5L效用值积分体系[5]；②医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale，HADS)，由Zigmond等[6]1983年编制，主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁症状的评估。由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为0～7分属阴性；8～10分属轻度；11～14分属中度；15～21分属重度；③社会支持量表(Social support rating scale，SSRS)，该量表具有良好的信度和效度[7]。SSRS量表有12个条目，包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度。三个维度之和为社会支持总分。社会支持总分越高，说明调查对象得到的社会支持越多。满分为66分，总分≤22分为低水平；44≥总分≥23为中水平；66≥总分≥45为高水平。

1.4 质量控制

(1)在正式开展调查之前对工作人员开展培训学习，如结直肠癌癌前病变相关知识、问卷内容以及注意事项等；(2)先行在小范围内开展调查，观察问卷合理性和可操作性；(3)固定2～3名工作人员开展对已完成问卷的质量审查工作，剔除不合格问卷；(4)数据采用双录入核检，并进行逻辑审查以确保数据质量。

1.5 统计分析

使用Epidata建立数据库并进行双录入核检，采用SPSS 20.0进行统计分析，对患者人口学特征以及量表情况进行描述性分析，连续变量采用均值，分类变量采用频数和百分比。利用基于中国人群偏好的效用值积分体系，将患者的健康状态转换为健康效用值，单因素分析采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义，多因素分析采用多元线性回归模型，单因素分析有意义的变量为自变量，根据癌前病变特点构建三个以EQ-5D-5L效用值为因变量。

2 结果

2.1 结直肠癌癌前病变患者一般情况

本研究共412例结直肠癌癌前病变患者符合纳入标准，其中46例拒绝参与调查，28例存在关键数据缺失，最终有效应答共338例。完成调查的癌前病变患者中腺瘤有229例(68%)，炎症性肠病患者109例(32%)。被调查者中女性179例(53%)，受教育程度中占比最高的为中学(67%)；从工作情况来看，在职人数所占比例最高(78%)；保险覆盖对象达到了91%；家庭年收入低于4万元者占比50%；轻度抑郁和焦虑占比各达到了45.6%和44.4%；中度社会支持水平患者占比70%(表1)。

表1 结直肠癌癌前病变患者社会人口学特征Table 1 Socio-demographic characteristics of colorectal cancer patients with precancerous lesions

2.2 健康效用值测量及单因素分析

被调查癌前病变患者健康效用值的平均值为0.835±0.134，VAS评分均值为76±9.6，其中腺瘤患者的健康效用值和VAS平均值分别为0.891和79，炎症性肠病的健康效用值和VAS平均值分别为0.720和71。单因素分析表明年龄越高者、有信仰者、收入高者、有医疗保险、焦虑和抑郁程度较低者、疾病严重程度较低者、社会支持水平越高以及处于疾病缓解期的患者健康效用值较高，健康相关生命质量更好(P<0.05)(表2)。

2.3 五维度健康状况

患者在自我报告有问题比例最高的维度是“焦虑或抑郁”，有53.8%的患者有不同程度的问题，而炎症性肠病报告有问题的比例达到了67.9%，明显高于腺瘤患者的47.2%；“行动能力”维度有问题比例最低(22.8%)，炎症性肠病患者有问题比例(46.8%)也要高于腺瘤患者(11.4%)；在其他三个维度(自我照顾能力、日常活动能力以及疼痛或不适)，炎症性肠病患者有问题比例也要高于腺瘤患者(表3)。

表3 结直肠癌癌前病变患者EQ-5D-5L各维度分布情况Table 3 Distribution of EQ-5D-5L problem reporting

2.4 健康效用值多因素分析

将单因素分析有意义的变量纳入多元线性回归模型中，结果显示在OLS-1回归模型中，年龄、收入、焦虑及抑郁、病情严重程度和社会支持水平为健康效用值的影响因素(P<0.001；矫正R2=0.36)，即年龄越大、收入越低、焦虑和抑郁严重、病情越严重、社会支持水平越低，腺瘤患者健康效用值越低；OLS-2回归模型显示，焦虑和抑郁越严重、社会支持水平越低、病情严重程度高、社会支持水平程度低、处于活动期以及没有医疗保险的炎症性肠病患者的健康效用值较低(P<0.001；矫正R2=0.39)；OLS-3回归模型显示，收入低水平、焦虑和抑郁严重、病情严重、社会支持水平程度低、处于活动期以及没有医疗保险的癌前病变患者的健康效用值较低(P<0.001；矫正R2=0.43)(表4)。

表2 结直肠癌癌前病变患者健康相关生命质量得分的单因素分析Table 2 Univariate analysis of health-related quality of life scores among patients with precancerous lesions of colorectal cancer

表4 结直肠癌癌前病变患者健康效用值多因素分析Table 4 Factors associated with health-related quality of life by multiple linear regression

3 讨论

健康效用值是指人们对于某种健康状况的选择和偏好程度，是进行成效-效用分析(CUA)的关键性指标。常用的健康效用值测量量表包括欧洲5维健康量表(EQ-5D)、6维健康调查简表(SF-6D)、健康效用指数(HUI)等。其中，EQ-5D量表是目前健康效用值测量中应用最为广泛的测量工具之一[8]。由于其EQ-5D-3L版本存在天花板效应等问题，欧洲生命质量组织开发了EQ-5D-5L版本。本研究首次使用了EQ-5D-5L量表对结直肠癌癌前病变患者进行了健康效用值测量，并且针对主要癌前病变种类进行细化分析(腺瘤和炎症性肠病)，这在以前的文献中尚未报道。

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病与癌前病变有密切关系。国内外结直肠疾病健康效用值测量研究多见于结直肠癌，关于结直肠癌癌前病变的研究较少。本研究显示结直肠癌癌前病变患者健康效用值低于普通人群(0.835vs. 0.959)[9]，尤其是炎症性肠病患者，其平均健康效用值为0.720。五个维度中存在问题比例较高的为焦虑/抑郁，尤其是炎症性肠病报告有问题的比例达到了67.9%。这可能与炎症性肠病(IBD)本身特点有关，IBD是一组病因尚未明确的慢性非特异性肠道炎症，该病多发于青壮年，临床表现为慢性腹泻、黏液血便、腹痛等，多呈反复发作，这些易使患者对疾病产生强烈的不确定感，对治疗失去信心，甚至产生绝望、焦虑及抑郁等不良情绪，严重影响着患者的健康相关生命质量，导致其健康效用值较低[10]。

本研究结果显示年龄是影响腺瘤患者健康相关生命质量因素之一，已有研究表明结直肠腺瘤的发生率随年龄增长呈增加的趋势，多项研究显示年龄>55岁人群患结直肠腺瘤的比例明显增高，因此多国指南推荐50岁开始常规进行肠镜筛查肿瘤[11]。此外，收入越低的癌前病变患者健康效用值越低，尤其是炎症性肠病。IBD是一种慢性、长期性过程，病情反复难以治愈，高昂的治疗费用给患者家庭造成较重的疾病经济负担进而影响患者健康相关生命质量[12]。

诸多学者认为精神心理因素与癌前病变患者尤其是IBD患者的疾病发生发展关系密切，精神心理因素如抑郁焦虑等通过改变下丘脑-垂体-肾上腺轴、细菌黏膜间的相互作用等途径导致IBD的发生或复发，IBD症状可加重患者的精神心理负担从而影响患者健康相关生命质量[13-14]。鉴于癌前病变患者尤其是IBD患者的心理健康程度远低于健康人群，建议采取心理治疗帮助患者克服恐惧心理及树立治病信心，改善其健康相关生命质量。疾病严重程度是影响结直肠癌癌前病变患者健康相关生命质量的重要因素。本研究显示，疾病严重程度越重，患者生活质量越差，与朱迎等[15]的研究结果一致。疾病严重程度较重的患者会反复出现腹痛、腹泻、便血、疲乏等症状，给患者的日常生活、工作、心理等带来较大影响，从而导致患者健康效用较低。

社会支持是影响结直肠癌癌前病变患者健康相关生命质量的因素之一。周薇等[16]对IBD患者采用社会支持评定量表进行调查，发现患者社会支持水平与健康相关生命质量呈正相关。本研究也提示社会支持水平越低IBD患者的健康效用值越低。因此，应该采用有效的社会支持干预措施，改善癌前病变患者尤其是IBD患者的健康相关生命质量。本研究结果显示处于活动期的IBD患者健康效用值要高于缓解期。这与文献报道一致[15，17]。其原因可能由于活动期患者肠道症状(例如：腹泻、腹痛、便血等)更明显，进而影响到患者健康相关生命质量所致。本研究显示与无医疗保险患者相比，有保险的结直肠癌癌前病变患者健康效用值较高。这可能与医疗保险政策的实施与完善能够有效减轻居民因病就医时产生的医疗费用支出，从而减轻患者的疾病经济负担有关。

综上所述，EQ-5D-5L量表测量显示结直肠癌癌前病变患者健康效用值较低，尤其是IBD患者。年龄、收入、焦虑及抑郁、病情严重程度、社会支持水平、疾病活动程度以及医疗保险是结直肠癌癌前病变患者健康相关生命质量的主要影响因素。