原发性胃肠道恶性淋巴瘤术后生存期的影响因素及TNM分期对远期生存的预测价值分析

刘 玉 王子安

胃肠道恶性淋巴瘤是原发于胃壁内淋巴滤泡的一种常见恶性肿瘤，近年来，该病患病率逐年增高，且呈年轻化趋势。研究表明在胃部肿瘤中，恶性淋巴瘤所占比约为70%～80%，男性数量多于女性，以年龄高于40岁群体居多[1-2]。目前，临床普遍认为胃恶性淋巴瘤的发生与病毒感染相关，这类患者细胞免疫能力减弱，存在免疫紊乱，治疗难度大，死亡率较高的情况[3-4]。为了提高患者生存质量，延长生存时间，临床必须寻求可靠依据评估远期死亡率，便于及时调整治疗方案。TNM分期是用于评估恶性肿瘤分期的常用系统，但医学研究中对其预测恶性肿瘤患者远期生存率的价值存在争议[5]。鉴于此，本院纳入102例原发性胃恶性淋巴瘤患者进行研究，分析TNM分期对这类患者远期生存率的评估情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以安徽省蚌埠医学院2009年6月—2012年6月收治的102例原发性胃恶性淋巴瘤患者为研究对象。诊断标准：符合《恶性淋巴瘤诊断与治疗学》[6]中的诊断标准，临床症状为上腹痛、食欲下降、贫血、消瘦、恶心、呕血等，经手术、胃肠镜病理证实。在102例患者中，男57例，女45例，年龄31～74岁，平均(48.39±9.36)岁；发病部位：回盲部23例、小肠21例、结直肠17例、胃部41例；类型：浆母细胞淋巴瘤17例、T细胞淋巴瘤21例、滤泡性淋巴瘤16例、弥漫性大B细胞淋巴瘤48例。

1.2 纳入和排除标准

(1)纳入标准：年龄<75岁；凝血功能良好；对手术耐受，并经手术病理证实为胃恶性淋巴瘤；临床资料齐全；出院前留有联系方式，方便随访；认知功能良好，意识清醒；(2)排除标准：合并严重基础疾病，如肝、肾、脑等脏器损害；入院时全身状况较差；合并其他恶性肿瘤；无家属照料；既往有精神病史。

1.3 方法

从患者入院后第1天开始随访，直至随访5年末结束。通过电话随访患者术后5年的生存、死亡情况，并将其分为生存组和死亡组。收集两组临床资料，包括性别、年龄、发病部位、类型、吸烟史(每日吸烟≥20支，持续≥1年)、饮酒史(每日饮酒≥50 g，持续≥1年)、TNM分期、Lugano分期、远处转移。其中TNM分期参考《国际抗癌联盟肿瘤TNM分期图谱》[7]，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Lugano分期参考《AJCC肿瘤分期手册》[8]，分为Ⅰ期、Ⅱ期、ⅡE期、Ⅳ期。Ⅰ期：病灶局限于胃肠道内；Ⅱ期：病灶累及周围腹腔；ⅡE期：病灶累及邻近脏器组织；Ⅳ期：病灶扩散，结外器官受累。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料用率(%)表示，对患者死亡影响因素进行Cox回归分析，利用Kaplan-Meier绘制生存曲线图，分析TNM分期预测远期生存率的价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 102例患者5年内的生存、死亡情况

随访结果显示，在102例患者中，5年内生存61例(59.80%)，死亡41例(40.20%)。在死亡患者中，浆母细胞淋巴瘤6例、T细胞淋巴瘤9例、滤泡性淋巴瘤9例、弥漫性大B细胞淋巴瘤17例。

2.2 患者临床特征与5年生存率的关系

研究发现，生存组无远处转移、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、Lugano分期Ⅰ～Ⅱ期占比均高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.3 患者术后生存期的影响因素分析

将各单因素纳入Cox回归分析发现，远处转移、TNM分期、Lugano分期为患者术后生存期的影响因素(P<0.05)(表2)。

2.4 TNM分期、Lugano分期对患者生存期的评估价值

利用Kaplan-Meier绘制不同分期患者的生存曲线发现，Ⅰ期、Ⅱ期死亡人数较Ⅲ期、Ⅳ期更少，肿瘤分期不同，患者生存时间也存在差异。Lugano分期评估患者远期生存期的95%CI：45.219～51.670，中位生存期为50.190月。TNM分期评估患者远期生存期的95%CI：47.360～53.019，中位生存期为48.445月。与Lugano分期系统相比，TNM分期所获取的生存曲线更加清晰，层次分明，对远期生存预测价值更高。而根据Lugano分期所绘制的生存曲线存在较多重叠、交叉部分，对远期生存评估效果较TNM分期差(图1，图2)。

表1 患者临床特征与5年生存率的关系[n(%)]Table 1 Relationship between clinical features and 5-year survival rate[n(%)]

表2 患者术后生存期的影响因素分析Table 2 Analysis of influencing factors of 5-year survival rate in patients

图1 不同TNM分期患者生存曲线Figure 1 Five-year survival curve of TNM stage

图2 不同Lugano分期患者生存曲线Figure 2 Five-year survival curve of Lugano stage

3 讨论

在胃肉瘤中，原发性胃恶性淋巴瘤占比约为3%～5%，因症状与胃溃疡、胃癌等疾病相似，导致临床误诊率高，诊断难度大[9]。这类患者主要症状表现为胃肠道反应，如黑便、食欲减退、恶心呕吐、腹痛等，从目前治疗情况上看，手术切除、放/化疗是主要治疗手段，但疗效尚不理想，死亡率仍未得到有效控制[10-11]。研究表明胃恶性淋巴瘤患者的生存时间可能受多种因素影响，如术后生活习惯、既往史、病理分期等，提示患者远期生存率并非单一因素决定[12]。

本研究发现生存组无远处转移、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、Lugano分期Ⅰ～Ⅱ期占比较死亡组更高，且经Cox回归分析证实三者均为影响患者生存时间的主要因素。胃淋巴瘤主要表现为黏膜皱壁呈不规则形粗大，且胃壁柔软度下降，当发生淋巴结转移后可累及其他脏器，导致机体脏器功能受到损害，进一步加重病情，因此，发生远处转移者死亡率更高。Lugano分期与TNM分期是两种不同分期系统，其中Lugano分期将发生膈上淋巴结受累及者视为远处转移，并将其纳入Ⅳ期。本次研究发现，胃肠道恶性淋巴瘤患者的TNM、Lugano分期越高，则死亡风险越大，提示两种分期方法对预测患者的远期生存率均有一定价值。患者的TNM、Lugano分期越高，表明恶化程度越高，因此死亡率越高。陈海珠等[13]认为虽然Lugano分期对胃恶性淋巴瘤治疗具有一定指导意义，但就具体分期而言可能引起混乱，导致其在预测预后时出现偏差。目前，TNM分期在肿瘤分期中应用非常广泛，陶一明等[14]认为TNM分期与原发性肝癌患者预后存在关联，对术后生存时间影响较大。张文珏等[15]发现小细胞肺癌患者TNM分期不同，1、2、5年的生存率均存在差异性。本研究结果显示根据Lugano分期所绘制的生存曲线并未凸显出ⅡE期、Ⅳ期患者的生存时间差异，两者存在较多重叠、交叉部分，提示这种分期方式对胃恶性淋巴瘤远期生存率预测效果欠佳。从TNM分期5年生存曲线则可看出，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的生存时间存在显著差异，四条生存曲线较Lugano分期层次更分明，无明显重叠、错乱。

研究表明在Lugano分期中，肿瘤浸润深度并未被纳入考虑范围，且在未考虑淋巴结受累数量的情况下，一旦腹腔淋巴结受侵，则均视为Ⅱ期，Ⅱ期与Ⅳ期间无Ⅲ期的划分，仅当邻近组织受累时视为ⅡE期，这种分期方式存在缺陷[16]。TNM分期系统更加精细化，综合考虑了淋巴结转移数量、转移区域等因素，因此对远期生存率的预测更精准[17]。本研究证实TNM分期对胃恶性淋巴瘤远期生存率具有预测价值，但也存在局限性，如所选取样本量较小，有必要扩大样本量进行进一步研究。

综上所述，原发性胃恶性淋巴瘤患者的远期生存率与TNM分期密切相关，这种分期方式能对患者远期生存情况进行预测，便于医师根据患者病情调整治疗方案，延长生存时间，改善预后。