甲状腺混合性髓样-滤泡癌1例

刘畅 林秀安 施友元

作者单位：350014 福建福州，福建省肿瘤医院头颈外科

患者，女，52岁，以“颈前肿物1周”为主诉于2017年5月入院，既往无甲状腺疾病家族史及其他系统性疾病史。体格检查：左侧甲状腺可及约3.0cm×2.0cm肿物，质地中等、边界清楚、无触痛、可随吞咽上下移动，右侧甲状腺未及明显肿物，双侧颈部未及明显肿大淋巴结。甲状腺功能、降钙素、癌胚抗原均大致正常。甲状腺彩超示：甲状腺左叶囊实性占位，TI-RADS 3类，甲状腺右叶未见明显占位，双颈未见明显异常肿大淋巴结。行左甲状腺叶切除术，术中见：双侧甲状腺无肿大，左甲状腺可及约3.0cm×2.0cm肿物，质中、边界清楚、与周围组织无粘连；右甲状腺未及明显肿物，双侧喉返神经旁未及明显肿大淋巴结。术中冰冻切片病理示：左甲状腺镜下肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，其中见散在滤泡样结构及钙化，肿物边界较清，确诊待石蜡。术后病理诊断：左甲状腺为混合性髓样-滤泡癌（包裹型），免疫组化：CK（+），TG 部分（+），TTF-1（+），CT（+），PTH（-），CEA（+），β-catetin 胞浆（+），S-100（-），Syn（+），CgA（+），Ki67（3%+），见图 1。患者拒绝二次手术切除对侧甲状腺及清扫患侧6区淋巴结，仅口服左旋甲状腺素片内分泌治疗，目前随访12个月，肿瘤无复发及转移征象。

图1 甲状腺混合性髓样-滤泡癌

讨论 甲状腺混合性髓样-滤泡癌是一种极罕见的甲状腺恶性肿瘤[1]。自1982年首次报道以来，目前国内仅报道7例[2～6]，国外文献亦多为病例报道，缺乏系统性的临床观察[7,8]。WHO内分泌肿瘤分类中将该病理类型定义为具有降钙素免疫阳性的髓样癌和甲状腺球蛋白免疫阳性的滤泡（或乳头状）癌两种形态特征的混合性、且以髓样癌成分占优的癌[9]。国外样本较多的病例报道显示，混合性髓样-滤泡癌多为单发结节，患者年龄多为26～74岁[7,10]。

由于具有甲状腺髓样癌的成分，部分患者可出现面色潮红、腹泻等髓样癌临床表现，亦可伴有血清降钙素、癌胚抗原升高[7,8]的现象，但并非所有病例均有上述典型的特征[6]。本病例无相关临床表现，降钙素、癌胚抗原水平亦正常。由于甲状腺髓样癌和滤泡癌均可在超声影像下表现为边缘规整、低—高回声的实性结节，TI-RADS分类多为3类，无特征性[11,12]，故混合性癌难以通过超声明确诊断。

细针穿刺细胞涂片中，甲状腺髓样癌可见大量癌细胞呈弥散或巢状、腺样、菊花样排列，常有特征性轴突伸出；而甲状腺滤泡癌细胞则呈典型的滤泡状排列，表现为不规则滤泡或花簇状小滤泡排列。根据上述细胞学特征术前我们可以通过穿刺病理初步评估甲状腺混合性肿瘤的恶性程度。国内外已有甲状腺髓样-滤泡癌在术前穿刺病理中诊断为“髓样癌”或“恶性上皮癌-肉瘤样变”的案例报道[6,13,14]。虽然细胞学涂片难以对混合性髓样-滤泡癌精确诊断，但通过超声与细胞学检查的结合有助于判断此类混合性病变的恶性潜能，制定治疗计划，确保足够的手术切除范围。

甲状腺髓样癌和甲状腺滤泡癌均难以通过冰冻切片明确诊断，故术中多无法明确诊断混合性癌。石蜡标本显示肿瘤中各成分所占比例不定，髓样癌占10%～85%，滤泡癌成分的形态学差异也较大[1,7]。免疫组化中可表现为calcitonnin、Syn、CGA、CEA、TG、TTF-1等阳性，本病例基本符合上述特征。

有关混合性髓样-滤泡癌的病因目前尚存争议，有研究认为干细胞可向C细胞系和滤泡上皮两个方向分化，进而形成混合性癌[7]。也有假说认为具有混合成分的癌起源于不同的干细胞，在RET和BRAF基因的作用下相互“碰撞”形成[15]。

由于甲状腺混合性癌极其罕见，目前尚无对该疾病系统性治疗和随访的研究。目前所报道的案例中多数患者的癌灶局限，但亦有肿瘤区域或全身广泛转移的情况出现[7,8,11]。由于病例稀少，肿瘤各成分比例不定，放射碘治疗、靶向治疗的效果不详，临床上除根治性手术之外，后续的治疗应根据混合癌中占优势的肿瘤成分而定，该疾病的预后可能也与占优势成分的癌相近。