我院血液透析单中心现况调查

金立新 张艳玲 吴甫民 雷京红

据全国流行病学数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者1.2亿，在2016年，全国血液净化病例信息登记系统（CNRD）中登记的血液透析患者447 435例，新增患者75 831例。预计未来10～20年我国每年将新增终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者50～100万[1]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）成为终末期肾病的主要治疗方法。目前血液透析中心规范操作和质量管理仍相对落后，透析登记工作有待进一步完善。为进一步了解本地区ESRD进入维持性血液透析患者的现况，本研究对我院血液透析中心相关数据进行分析，以为规范临床治疗以及持续质量改进提供数据支持，同时也能为卫生行政部门更加合理安排配置卫生资源提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象2017年我院血液透析中心概况；2017年12月在我中心接受血液透析患者161例。

1.2 研究方法

1.2.1 整理我中心基本资料 血透中心工作人员、设备；年度总接诊患者（长期、新入、退出、临时），分析退出及死亡原因；年度工作量（包括总透析人次，血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流人次）。

1.2.2 收集我中心患者资料 对2017年12月份我院汇百通（北京市血液净化质量控制和改进中心数据登记系统）实名登记的在我中心接受血液透析治疗的患者161例，整理基本资料（包括性别、年龄、原发病、透析龄、血管通路），对缺项、不明确项个别访问，逐一核对，汇总；并于月中透析上机前对患者进行大查血，化验结果上传至汇百通，同时手工录入采血当日体重、超滤量，计算Kt/V，URR，对各指标进行分析；登记采血当日收缩压、舒张压情况；同时于当月行腹部侧位片，由两位高年资放射科医生盲法评分，取平均值，明确腹主动脉钙化情况。

1.2.3 研究中使用的公式和评分方法 尿素下降率（URR）（%）=（C0-C）/C0×100%，C0为透析前血尿素浓度，C为透析后血尿素浓度，单位为mmol/L或mg/dl。

单室尿素清除指数（spKt/V）=-In（R-0.008T）+（4-3.5R）×UF/W。R=透析后血尿素氮（BUN）/透析前BUN，T为每次透析时间（h），UF为超滤量=透析后体重（W）-透析前体重（L）。

血浆白蛋白＜40g/L，血钙经血白蛋白进行校正，公式如下：校正钙=血清总钙测定值+（40-血清白蛋白测定值）×0.02。其中血钙单位为mmol/L，血清白蛋白单位为g/L。

采用kauppila的半定量积分方法进行腹主动脉钙化（Abdominal aortic calcification，AAC）评分[2]，参考CORD研究中的分段方法[3]，根据AAC得分将患者分为无或轻度钙化（AAC≤ 4），中等钙化（5≤AAC≤15），重度钙化（AAC≥16）。

我中心MHD患者校正钙、血磷、iPTH的达标率与DOPPS 4相比[4]。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件对资料进行分析，计数资料用实际构成比表示，采用卡方检验，计量资料结果以均数±标准差表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析中心概况

2.1.1 透析人员及设备情况 我透析中心专职医生4人（主任医师1人，副主任医师1人，主治医师1人，住院医师1人）；护士17人（其中高级职称1人，中级职称4人，初级职称12人）；技师3人（专职技师1人，兼职技师2人）。透析设备：透析机43台，其中血滤机6台，水处理系统1台。

2.1.2 患者数量及转归 2017年度收治透析患者191例，新入35例，退出39例。年退出率为20.4%，退出原因：死亡19例，肾移植10例，转院7例，返外地3例。年死亡率为9.9%。死亡原因：心脑血管病11例，感染+肿瘤8例。

2.1.3 血透中心工作量 2017年透析治疗29 020例次，其中包括有HFHD 9 885例次，HDF 3 661例次，HD+HP 2 988例次，其他12 486例次。

2.2 患者基本资料

2.2.1 人口学资料 2017年12月在我中心接受MHD的终末期肾病患者共161例，其中男96例（59.6%），女65例（40.4%），男女比例 1.48:1，年龄26～87 岁，平均（60.6±13.4）岁，见图 1。

图1 患者年龄分布

2.2.2 原发病 导致终末期肾病的病因排在前三位的是慢性肾小球肾炎61例（37.9%），糖尿病57例（35.4%），高血压20例（12.4%）。其他还有：多囊肾6例（3.7%），梗阻性肾病3例（1.9%），狼疮性肾炎2例（1.2%），间质性肾炎2例（1.2%），血管炎2例（1.2%），不明原因 8例（5.0%）。

2.2.3 透析龄 患者透析时长1.9～271.5个月，平均60.7个月，见图2。

图2 患者透析时程分布

2.2.4 血管通路 自体动静脉内瘘118例（73.3%），移植物内瘘5例（3.1%），半永久中心静脉导管38例（23.6%）。

2.3 慢性透析患者医疗质量161例患者每周透析≥3次，每次4h者147例（91.3%），每2周5次每次4h者3例（1.9%），每周2次每次4h者11例（6.8%）。

2.3.1 各指标检查达标情况 透析时间大于3月者，完成透析前大查血所有指标患者共144例。以北京市血液净化质量控制和改进中心要求为标准，我中心MHD患者各指标达标情况见表1。

表1 MHD患者各指标达标情况

2.3.2 根据2003年KDOQI指南建议，MHD患者血校正钙控制目标为2.10～2.37mmol/L；血磷控制目标为1.13～1.78mmol/L； iPTH 控制为 150～300ng/L，我中心血磷达标率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；校正钙达标率略低，iPTH达标率略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 本中心MHD患者校正钙、磷、甲状旁腺激素达标率与2012年DOPPS4比较[n（%）]

2.3.3 腹主动脉钙化情况 2017年12月完成腹部侧位片共148例，其中无钙化34例（23.0%），轻度钙化41例（27.7%），中度钙化60例（40.5%），重度钙化13例（8.8%）。

3 讨论

我国ESRD发病率呈逐年上升趋势，本地区MHD患者数量越来越多，我中心医护人员相对不足，透析设备过饱和使用，是目前亟待解决的问题，因此在2018年我中心新进护士3名，返聘退休护士2名，透析中心扩建工作亦提上日程。

本中心接受MHD的终末期肾病患者男性多于女性，男女比例为1.48:1，导致终末期肾病的病因排在前3位为慢性肾小球肾炎61例（37.9%），糖尿病57例（35.4%），高血压20例（12.5%），与国内文献报道基本一致[5]。在日本、韩国和美国等发达国家，DN是ESRD和MHD的首位病因，分别占到43.8%、40.8%和44.98%，高血压是第2位发病原因，CGN甚少，仅分别占18.8%、8.3%和6.58%[6,7]。和发达国家相比，我国总体DN占比相对较少，CGN占比较多，但是DN增长的趋势较明显。

贫血是血液透析患者最常见的并发症，严重贫血明显增加了患者的死亡率。我国透析患者血红蛋白达标情况不容乐观，据北京市血液透析质量控制和改进中心的报道[8]，透析患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）未达标者占50%左右，而新近关于中国透析人群的调查显示60%患者 Hb不达标。另外营养不良、蛋白质能量消耗（protein energy wasting,PEW）普遍存在于MHD患者中。多个研究结果表明，营养不良（白蛋白＜35g/L）是影响ESRD患者长期存活率下降的强烈预测因子之一[9]。Combe[10]的研究数据显示约有25%的血液透析患者伴严重PEW，其年死亡率为30%。我中心研究发现血红蛋白达标率为79.2%，白蛋白达标率为99.3%，明显高于其它研究，这对患者长期存活是有益的。

另外CKD-MBD是由CKD导致的矿物质和骨代谢异常的一组临床综合征。随着患者透析龄的延长，该问题也日渐突出，CKD-MBD发病率受透析患者年龄结构、透析时间的长短、透析技术高低、辅助用药等因素影响，各家报道患病情况不相同。本研究以KDOQI指南为标准，显示校正钙、血清磷、甲状旁腺激素的达标率分别为56.3%、40.3%、32.6%，与 DOPPS4（56.7%、52.6%、29.6%）相比，我中心血磷达标率较低，差异有统计学意义（P＜0.05），同时高磷血症也是血管钙化的独立危险因素，本次研究发现我中心腹主动脉钙化发生率为77.0%。高磷血症的治疗措施主要是3D原则，在我中心血清白蛋白的增加可能是高磷血症的独立危险因素，所以在保证营养摄入的同时，必须减少磷的摄入，因此必须加强宣教，限制食品添加剂及饮食中磷的摄入，正确的使用磷结合剂，合理的选择透析处方。目前的降磷药物及透析治疗纠正钙磷代谢紊乱方面的作用有限，如何更有效的控制血磷、血钙及iPTH的水平，改善患者的骨代谢，进一步改善预后，仍是临床及科研关注的重点。

因此，通过对本中心MHD患者相关数据进行分析，对了解和掌握本地区尿毒症患者的治疗现状，以及促进透析治疗规范化和持续质量改进，提高临床与科研水平具有重要意义。