甲状旁腺全切联合前臂移植治疗肾源性继发性甲状旁腺功能亢进疗效观察

罗国庆 周晶晶 李关杰 刘秋华 夏旭 胡宁东

作者单位：511500 广东广州，广州医科大学附属第六医院清远市人民医院胸心外科

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperpara thyroidism，SHPT）是采取维持性血液透析的慢性肾衰竭患者最常见也是最严重的并发症之一[1]。目前国内外相关流行病学调查显示，行血液透析的患者中，SHPT的发病率高达50%，并且比例随着患者进行血液透析时间的增加明显递增[2]。长期高水平的甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）导致钙磷失衡，带来一系列的骨和血管病变，导致患者生活质量降低，死亡率增加[2]。外科手术能迅速降低PTH水平，改善高钙、高磷血症，改善组织钙化及骨密度，提高生活质量[3]。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2017年1月～2018年4月采用甲状旁腺全切加前臂移植治疗肾源性继发性甲状旁腺功能亢进的患者20例，均为慢性肾功能衰竭患者，均长期进行血液透析维持，其中女9例，男11例。年龄25～67岁，平均45岁。

1.2 手术指征患者血PTH水平持续＞800pg/ml，伴随明显的钙磷代谢紊乱；内科药物治疗效果不佳；影像学检查提示严重的骨质疏松及骨骼变形；有严重的临床症状（如骨痛、皮肤瘙痒及冠状动脉钙化）；影像学检查提示存在异常增大的甲状旁腺。

1.3术前准备常规采血化验肝肾功能、离子、PTH，完善心电图、心脏彩超、胸片，完善甲状旁腺ECT及超声协助准确定位甲状旁腺的位置及其与邻近组织器官的关系，完善喉镜检查明确声带功能。术前一天进行透析，过程中使用低分子肝素抗凝。

1.4 手术方法患者采取气管插管全身麻醉，仰卧位，垫高肩部。沿颈前皮纹作6～8cm的切口，逐层切开，充分暴露甲状腺。完整切除所有甲状旁腺，过程中需注意保护喉返神经。为方便暴露上旁腺，可游离结扎切断甲状腺中静脉。所切除的旁腺经术中快速冰冻病理检查证实为增生的甲状旁腺后，选取外观相对正常的腺体组织切碎，使其成为大小约1mm3的颗粒，取20～30粒移植到前臂皮下，前臂切口使用不可吸收线间断全层缝合。颈部术区常规留置负压引流。

1.5 术后处理术后常规静脉微泵注入葡萄糖酸钙，6g/d。术后第1天复查PTH，每日复查血钙，并根据血钙水平及患者的临床症状调整补钙的途径及剂量。根据引流情况适当使用止血药。术后第3天使用无肝素血液透析。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标20例患者均各切出4枚甲状旁腺，最大直径8～33mm，平均17mm，术后病理均提示为增生的甲状旁腺，部分局部呈腺瘤样增生。手术时间 40～75min，平均 55min；术中出血量 5～15ml，平均7ml。出院标准为无明显低血钙的临床表现，口服补钙即可维持正常需要，不需静脉补钙。经统计，患者的住院天数为7～12d，平均8.8d。

2.2 临床症状20例患者中有6例伴皮肤瘙痒，13例伴骨痛。术后第2天皮肤瘙痒即缓解，至术后1周已无明显瘙痒症状。术后1周骨痛症状明显缓解；其中有1例骨痛明显，不能行走，术后血钙最低达 1.1mmol/L（参考范围 2.11～2.52mmol/L），静脉补钙1周后骨痛明显减轻并能独立行走。

2.3 手术并发症20例患者均未出现喉返神经损伤；2例出现颈部血肿，其中1例因肿胀明显再次手术探查止血，术中发现一侧甲状腺上叶表面的小动脉出血，考虑因切除上旁腺时钳夹牵拉甲状腺所致；3例前臂移植处出现肿胀、瘀斑。

2.4 术后PTH、血钙、血磷的变化术后1个月内，血钙、血磷、血PTH较术前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后半年血PTH仍较术前明显降低（P＜0.05）；血钙基本均上升至正常范围；血磷亦明显上升，超过正常范围，但与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 术前与术后血钙、血磷、血PTH的变化（±s）

表1 术前与术后血钙、血磷、血PTH的变化（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

时间 血钙(mmol/L) 血磷(mmol/L) 血PTH(pg/L)术前 2.43±0.18 2.46±0.55 2218.75±1072.56术后第1天 1.72±0.26* 1.77±0.37* 63.34±78.38*术后1周 1.49±0.35* 1.12±0.25* 72.34±82.59*术后1个月 1.93±0.35* 1.02±0.30* 181.20±162.50*术后6个月 2.13±0.51 1.81±0.81 261.40±202.78*

3 讨论

随着终末期肾病患者的增多以及透析时间的延长，SHPT的患病人数亦随之增加[2]。内科治疗SHPT的药物，如维生素D类似物、拟钙剂单独或联合应用均显示有良好的效果[4]。但因钙重排、患者依从性、药物副作用以及患者经济负担等原因限制了这些药物的使用[5]。当甲状旁腺素水平持续6个月＞800pg/ml，即使有足够的药物干预，也不可避免地会伴随旁腺结节状增生[5]。

1967年有学者报道甲状旁腺全切能有效治疗SHPT，但术后会出现严重的低血钙及代谢性骨病[6]。有报道显示甲状旁腺全切联合前臂移植有更高的成功率及更低的复发率，并被认为是SHPT经典的手术治疗方式[7]。此外对于复发的病例，可以通过检测移植侧与非移植侧上肢的静脉血PTH来判断是移植部位复发抑或原甲状腺区复发[7]。因手术时间短、风险低、住院费用低[7]，所以对于移植处的复发可在局麻下再次手术切除。基于此，我科采取甲状旁腺全切联合前臂移植的方式手术治疗SHPT。

结果显示术后第1天，PTH较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），该术式手术效果明显；血钙亦明显下降，低血钙的严重程度与透析的持续时间呈正相关。手术治疗SHPT初，我们选择口服补钙，待患者出现临床症状或采血化验提示明显低钙的情况下临时静脉补钙，但此方法补钙效果不理想，血钙维持不平稳，部分患者因为血钙过低，出现心功能受抑制和低血压的情况。术后我们采取常规静脉补钙，患者均平稳恢复，基本都能在静脉补钙1周后成功过渡到口服补钙。有部分患者术后1个月复查PTH发现其在正常范围内甚至偏高，但仍有低血钙的表现，我们考虑该情况的出现与患者病程长、骨饥饿状态有关。

在本研究中患者术后半年血PTH仍较术前明显降低。但分析数据，患者术后1个月血PTH水平较术后第1天及术后1周明显上升；血磷亦明显上升，超过正常范围，与术前相比无明显差异（P＞0.05），考虑为前臂移植的旁腺已存活并开始发挥功能有关。患者术后1个月平均血PTH水平为（181.20±162.50）pg/L，明显高于正常高值，这提示在低钙的刺激下，移植的甲状旁腺易存活并发挥功能，因此为了延长患者的复发间隔，需适当控制甲状旁腺移植的量。有1例患者在明确切除4个明显增大的旁腺后1周复查血PTH仍为800～900pg/L，我们考虑术中切除存在遗漏，再次行甲状旁腺ECT检查提示在术前不显影的位置存在异位甲状旁腺显影，此现象考虑为功能优势的甲状旁腺切除后原未显影的旁腺出现显影。因此为避免遗漏及保证手术成功，我们总结如下：开展术中快速检测PTH项目；旁腺切除后需仔细探查是否仍存在异常肿大的异位甲状旁腺；术前结合超声、甲状旁腺ECT等多种影像学检查定位。

此外，本组患者中2例出现颈部血肿，3例出现前臂移植处肿胀、瘀斑。这些仅在开展手术的早期出现。但回顾分析，颈部血肿的患者中有1例因术中牵拉甲状腺导致创面出血，另1例保守治疗。尿毒症患者血液透析可影响其凝血功能，可存在高凝状态，亦有出血倾向[8]。因此手术需仔细，并确切止血。

综上所述，甲状旁腺全切加前臂移植成功率高，并发症发生率低，临床效果明显，是有效治疗肾源性继发性甲状旁腺功能亢进的手术方法之一。