药物配合腰背肌锻炼治疗腰椎间盘突出症60例

许海晨，周 忠

（1.宁德市中医院，福建 宁德 352100；2.南京军区福州总医院，福建 福州 350025）

腰椎间盘突出症是目前常见的骨伤科疾病，该病发病受多种因素的综合影响。从内源性因素的角度分析，多数研究认为腰椎前凸角的改变与腰椎间盘突出症直接相关，腰椎间盘突出症患者多伴有不同程度的腰椎前凸角减小［1］。腰背肌锻炼作为本病一种有效的保守治疗方法在临床上已得到广泛应用。本研究主要探讨在药物治疗基础上行腰背肌锻炼对腰椎间盘突出症患者腰椎前凸角产生的影响。

1 临床资料

1.1 诊断标准 根据1994年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中关于腰椎间盘突出症的诊断标准：① 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时，疼痛加重；② 脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；③病变脊柱影响的神经支配的区域有感觉过敏或者迟钝，病程较长者可能出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验（＋），挺腹试验（＋），屈颈试验（＋），膝膊反射、跟腱反射减弱，病变的椎间隙可能会变窄，相邻椎体的相邻边缘存在骨赘增生，CT或MRI检查可明显确定腰椎间盘突出的部位和程度。

1.2 纳入标准 ① 年龄18～60岁，男女不限；②JOA腰椎功能评分16～24分的初次发作或急性期发作者；③ 影像学检查无伴明显椎管狭窄者。

1.3 排除标准 ① 无法或不配合完成腰背肌功能锻炼者；② 较大突出，伴有明显马尾神经症状者；③ 已知或怀疑存在其他脊柱疾患者，如腰椎骨折、腰椎结核、椎管内肿瘤等；④ 合并心脑血管病者；⑤ 有肝肾功能异常者；⑥ 有严重消化道溃疡者。

1.4 一般资料 120名病例均来源于2014年1月—2015年1月就诊于南京军区福州总医院骨二科腰椎间盘突出症门诊患者，按就诊先后顺序随机分为观察组和对照组。观察组60例中男26例，女34例；年龄 31～44 岁，平均 （38.00±2.99）岁；病程 1～4 周，平均（1.80±0.88）周；JOA 评分 16～24分，平均（18.21±2.00）分。对照组60例中男25例，女 35 例；年龄 30～45 岁，平均（38.52±3.50）岁；病程 1～4 周，平均（1.75±0.88）周；JOA 评分 16～24分，平均（18.18±1.94）分。 2组年龄、病程、症状比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 在就诊后开始服用塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，生产批号：R55762），1次200 mg，1 d 1次；复方夏天无片（江西天施康中药股份有限公司，生产批号：14010401），1 次 0.64 g，1 d 3次。疗程4周。

2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上配合背伸肌功能锻炼法［2］：去枕俯卧床上，双手背伸，用力挺胸抬头，使头胸离开床面；同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5 s；然后肌肉放松休息3～5 s为1次。如此反复30次为1周期，每天锻炼3周期，持续锻炼8周。

2组在药物治疗结束后出现疼痛症状时可加服塞来昔布200 mg，1 d不超过400 mg。

2.2 观察指标

2.2.1 疼痛程度 以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价［3］，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。在治疗前及治疗后1、3、6个月评分。

2.2.2 腰椎功能 以日本骨科学会（Japanese orthpaedic association，JOA）下腰痛评分标准［4］评价，在治疗前及治疗后1、3、6个月评分。

2.2.3 腰椎前凸角 采用cobb法［5］测量：拍摄腰椎中立位X线侧位片，在侧位片中分别经 L1、S1上终板格做一延长线，两延长线垂线的夹角即为腰椎前凸角。在治疗前及治疗后1、3、6个月测量。

2.2.4 治疗结束后加服塞来昔布次数。

2.3 统计学处理 通过SPSS22.0统计软件分析。计量资料满足正态分布或方差齐时以（x±s）表示，采用t检验；数据不满足正态分布或者方差未齐，采用非参数配对秩和检验；计数资料用R×C列联表 Pearson χ2检验。

3 结 果

见表1～表4。

表1 2组各时间点腰椎前凸角比较度

表1 2组各时间点腰椎前凸角比较度

注：与治疗前比较，1） p＜0.05；与对照组比较，2） p＜0.05。

组别观察组对照组n 60 60治疗前37.45±5.60 37.50±4.95治疗后1个月38.54±5.451）37.92±4.831）治疗后3个月41.96±5.191）2）37.85±4.781）治疗后6个月41.65±5.401）2）37.84±4.68

表2 2组各时间点JOA下腰痛评分比较分

表2 2组各时间点JOA下腰痛评分比较分

注：与治疗前比较，1） p＜0.05；与对照组比较，2） p＜0.05。

组别观察组对照组n 60 60治疗前18.21±2.00 18.18±1.94治疗后1个月22.28±1.821）2）21.27±2.251）治疗后3个月24.72±1.581）2）22.08±2.211）治疗后6个月26.50±1.231）2）22.95±2.341）

表3 2组各时间点腰痛VAS评分比较分

表3 2组各时间点腰痛VAS评分比较分

注：与治疗前比较，1） p＜0.05；与对照组比较，2） p＜0.05。

组别观察组对照组n 60 60治疗前4.95±0.81 5.07±0.78治疗后1个月1.67±0.541）2）2.17±0.461）治疗后3个月1.18±0.621）2）1.53±0.571）治疗后6个月0.70±0.461）2）0.92±0.501）

表4 2组加服塞来昔布次数比较（） 次

表4 2组加服塞来昔布次数比较（） 次

注：与对照组比较，1） p＜0.05。

组别观察组对照组n 60 60加服次数19.17±3.901）44.83±5.99

4 讨论

正常的腰椎生理曲度是前凸的，该曲度是由五个腰椎椎体前缘和后缘，形成的一条平滑的弧形。目前文献报道的腰椎前凸角范围较广（30～80°）［6］，并可通过自我调整以协调椎体的运动性和稳定性，适应目前应力状态，因此也很难界定对某一个体而言的正常的腰椎前凸角的值。腰椎前凸角已经被证实和很多腰椎退变性疾病有关联，李华贵等［7］研究发现腰椎曲度的减少会引起腰椎退行性变，相反的，腰椎前凸角亦会由于慢性下腰痛的反复发作而减小。刘献强等［8］通过远期随访观察发现腰椎间盘突出症与腰椎生理曲度之间存在一定的关联，当腰椎生理曲度越小，腰椎间盘突出症发生的可能性越大。

腰椎前凸角是腰椎力学结构的体现之一，腰椎力学稳定性的维持依靠椎体、椎间盘、韧带、腰背肌和腹肌等的协同作用，任何一部位的病损或失衡都将导致腰椎稳定性的丧失，引起腰椎前凸角的改变［9］。尤其是肌肉对脊柱的内源稳定性起到重要的作用［10］，如果腰腹肌无力，将引起腰椎整体生物力学的改变，这种改变将打破原有的平衡，导致腰椎生理曲度发生变化。有相关研究认为：腹部肌肉力量减弱，腰椎前凸角增大，腹部肌肉加强，则腰椎前凸角减小；腰背肌的力量减弱，则腰椎前凸角变小，腰背肌肌肉力量增强，则腰椎前凸角增大［9］。腰椎间盘突出患者由于髓核退变引起一系列的腰椎力学的改变，同时由于腰痛产生反射性抑制使腰背肌运动单元同步激化和收缩效率降低，腰背肌静力性负荷不足以及运动的缺乏，导致废用性肌萎缩，从而影响腰椎整体力学稳定性的改变，生理前凸角变小［2，11］。

本研究结果显示：经治疗后2组在疼痛症状的缓解及脊柱功能的改善上，观察组优于对照组；在治疗后1个月，2组腰椎前凸角均较治疗前增加但2组比较无显著差异，说明此时腰椎前凸角的改变主要因腰痛症状的缓解而增加，1个月的腰背肌锻炼与对照组比较尚不能够明显增加腰椎前凸角；治疗后3、6个月随访，观察组腰椎前凸角均较治疗前显著增加，且明显高于对照组，提示持续腰背肌锻炼可以增加腰椎前凸角，有助于重建腰椎的稳定性。

临床已经证实：腰背肌锻炼远期效果良好［4］，通过有针对性的锻炼腰背肌，可以增强腰背肌肉的力量以及稳定性，使脊柱重新恢复到一个相对稳定的状态，同时，腰背肌锻炼还有改善局部的血液循环、促进炎症的消除、松解粘连、缓解神经根压迫的功效［12］。北美脊柱外科协会2014年最新颁布的腰椎间盘突出症的诊疗指南［13］中提出：推荐轻、中度腰椎间盘突出症患者将康复锻炼作为一种治疗选择。目前关于功能锻炼治疗腰椎间盘突出症的临床评价指标大多为主观量表，缺乏客观、可重复测量的稳定指标，在临床疗效评判上存在一定的困难。本研究结果证实飞燕式腰背肌锻炼可明显改善腰椎间盘突出症患者症状，增加腰椎前凸角，重建腰椎的稳定性，疗效良好。同时也为腰背肌功能锻炼的效果评价指标的选择提供一种新的思路：腰背肌锻炼后腰椎前凸角的增加可作为腰椎稳定性重建的一个客观指标，但具体的评级仍需进行大样本、高质量的临床研究以及生物力学研究。