益气养阴活血利水中药复方治疗糖尿病视网膜病变16例

陈向东，刘志敏，聂辅娇，孙淑铭，谢 鹤，覃艮艳，彭 俊，彭清华

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是一种严重危害视力的视网膜微血管病变，受持续高血糖及其他与糖尿病（diabetes mellitus，DM）联系的状态（如高血压、高血脂）的影响［1-2］。随着DM患者人数的快速增长和寿命的延长，DR发病率逐步增加，已成为人类致盲的最主要疾病之一［3］。临床中治疗DR主要采取抗VEGF、改善微循环等药物及激光光凝、玻璃体切除等手术治疗［4-6］，此类治疗存在着费用昂贵、疗效反复、易复发、风险大等弊端，因此，开发疗效确切、经济型的药物尤为重要。本研究采用益气养阴活血利水中药复方治疗DR 16例，临床疗效显著，现将结果报告如下，希望为防治DR提供有效途径。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 中医辨证标准 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］辨为气阴两虚、脉络瘀阻证。主症：视物昏朦，目睛干涩；兼证：气短懒言，倦怠乏力，五心烦热，口干咽燥，大便秘结；舌脉：舌体胖大或舌红苔少或舌紫黯有瘀斑，脉细数或弦。具备上述主症并同时具备次症2项以上，参考舌脉即可诊断。

1.1.2 西医诊断标准 糖尿病诊断标准参照世界卫生组织（WHO）关于糖尿病的诊断标准［8］；糖尿病视网膜病变诊断及分期标准参照第三届全国眼科学术会议制定的《糖尿病视网膜病变分期标准》［9］。

1.2 纳入标准 ① 符合以上中医辨证和西医诊断标准；② 血糖控制稳定，年龄20～70岁；③ 患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 既往有眼外伤史、内眼手术史及其他视网膜病变史者；② 血糖波动较大、控制不稳定者；③ 屈光间质明显混浊者；④ 其他青光眼、葡萄膜炎、视神经疾病等眼部疾病，妨碍眼底检查者；⑤ 合并较严重的糖尿病心脑血管、肝、肾等并发症者；⑥ 有严重的高血压、消化道溃疡、心脏病等全身系统疾病者。

1.4 剔除标准 已入组病例但符合以下之一者，予以剔除：① 误诊、误纳的病例；② 病情进展须更换治疗方案或手术治疗者；③ 未按规定用药者；④观察期不满一半疗程，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.5 一般资料 收集2014年9月—2016年12月我院眼科门诊病人46例92只眼，以患者门诊就诊顺序进行排号，按照随机数字表余数法进行分组，遵循随机、对照、均衡原则进行调整，将纳入的患者编号配对，列出样本的随机分配表格进行分组，分为实验组16例（32只眼）、对照组 16例（32只眼）和空白组14例（28只眼）。3组性别、年龄、病程、视力、病变分期等方面比较，均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

1.6 治疗方法

1.6.1 空白组 采用格列齐特缓释片［万特制药（海南）有限公司］口服，60 mg／次，1 次 ／d。

1.6.2 对照组 在空白组治疗基础上加服羟苯磺酸钙胶囊（安多明，贵州天安药业股份有限公司），0.5 g／次，2 次 ／d。

1.6.3 实验组 在空白组治疗基础上同时采用益气养阴活血利水中药复方（自拟方）口服，药物组成：黄芪 15 g，黄精 10 g，生地黄 15 g，墨旱莲 15 g，蛴螬 10 g，生蒲黄 10 g，葛根 10 g，茯苓 15 g，益母草15 g。本院代煎，200 mL／次，分早晚2次口服。

表1 3组一般资料比较

表1 3组一般资料比较

组别实验组对照组空白组男／女9／7 9／7 6／8年龄／岁60.75±6.58 58.06±6.62 59.57±6.46 DR病程／d 242.50±357.72 265.00±323.87 190.00±378.76视力0.68±0.26 0.74±0.29 0.73±0.28 I期567病变分期／例Ⅱ期13 11 14Ⅲ期14 57

3组均治疗1个月为1个疗程，共服用3个疗程。治疗期间嘱患者规律作息，清淡饮食，忌食辛辣肥甘之品。

1.7 观察指标

1.7.1 观察指标 ① 视力：用国际标准视力表检测视力（最佳矫正视力），治疗前及每1个疗程治疗后测量1次，共4次。② 视网膜出血、水肿、渗出吸收时间：经检眼镜、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）及荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）观察眼底视网膜情况，治疗前及每2周治疗后测量1次，共7次。③ FFA视网膜循环时间（retina circulation time，RCT）：计算从视网膜动脉在盘缘见到荧光至视网膜任一静脉出现荧光的时间，治疗前后测量1次。④ 中医证候积分评定：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］，治疗前后评定 1 次。

1.7.2 安全性指标 于治疗前后行血、尿、便三大常规化验，心电图（ECG）及 ALT、BUN、Cr检查。

1.8 疗效判定标准 根据《眼底病诊断与治疗》［10］评定：显效，视力较之前提高2行及以上，视网膜出血斑、微血管瘤较之前减少50%以上，伴黄斑水肿者水肿消退或程度减轻；有效，视力较之前提高1行，视网膜出血斑、微血管瘤较之前减少1%～50%，伴黄斑水肿者水肿减轻；无效，经治疗后视力未改善甚至减退，视网膜出血斑、微血管瘤未减少甚至增加，伴黄斑水肿者水肿程度未减轻甚至加重。

总有效率＝［（显效＋有效）例数／总例数］×100%。

1.9 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以（x±s）表示，若满足正态性和方差齐性，多组比较采用方差分析（LSD法及 Dunnett法），不满足正态性和方差齐性，则采用非参多重比较；计数资料采用χ2检验，方差不齐者进行秩和检验。

2 结 果

2.1 3组疗效比较 见表2。

表2 3组疗效比较

2.2 3组治疗前后视力比较 见表3。

表3 3组治疗前后视力比较（x±s）

2.3 3组治疗前后视网膜出血、水肿、渗出吸收时间比较比较 见表4。

表4 3组治疗前后视网膜出血、水肿、渗出吸收时间比较（）

表4 3组治疗前后视网膜出血、水肿、渗出吸收时间比较（）

注：与对照组比较，1） p＜0.05；与空白组比较，2） p＜0.05。

组别实验组对照组空白组眼数32 32 28出血4.12±0.711）2）5.00±2.27 5.71±2.97水肿5.00±2.031）2）6.00±2.87 7.14±3.50渗出9.25±1.881）2）10.25±2.02 11.14±1.67

2.4 3组治疗前后RCT比较 见表5。

表5 3组治疗前后RCT比较（）

表5 3组治疗前后RCT比较（）

注：与对照组比较，1） p＜0.05；与空白组比较，2） p＜0.05。

组别实验组对照组空白组眼数32 32 28治疗前7.56±1.321）2）8.19±1.38 8.29±1.14治疗后6.13±1.091）2）7.50±1.21 8.00±1.18

2.5 3组治疗前后中医证候积分改善比较 见表6。

表6 3组治疗前后中医证候积分改善比较（分

表6 3组治疗前后中医证候积分改善比较（分

注：与对照组比较，1） p＜0.05；与空白组比较，2） p＜0.05。

组别实验组对照组空白组n 16 16 14治疗前7.44±3.221）2）8.13±2.03 6.79±3.14治疗后5.94±2.841）2）8.31±2.02 7.21±2.52

3 讨论

糖尿病视网膜病变病机十分复杂，但基本认为是由于胰岛素分泌绝对或相对不足，导致全身内分泌调节失常及代谢紊乱，引起视网膜毛细血管周细胞丧失、微血管瘤形成和毛细血管基膜增厚等病理改变，从而表现为视网膜荧光素渗漏、毛细血管扩张、微血管瘤毛细血管闭塞以及出血、渗出［11］。中医学认为 DR 属于“消渴目病”“视瞻昏渺”等范畴［12-13］。自金元期间即有消渴病引发眼病的记载，对于DR的病因病机，历代医家众说纷纭：肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络，可引发此病；脾虚气弱，统摄无权，致血溢脉外，运化失司致水湿上泛，网膜及黄斑水肿、渗出，可表现此病；亦有提出血瘀阻络是其重要病机之一［14］。导师彭清华教授认为本病常发生于糖尿病后期，虽有脏腑虚实偏重，但总体病机仍符合气阴两虚为本，血瘀水停为标，是本虚标实、虚实夹杂之证。导师根据本病特点确立了“益气养阴、活血利水”的治疗法则［15-17］，并结合多年临证经验，自拟益气养阴活血利水中药复方，方中君以黄芪、生地黄益气养阴；臣以黄精、墨旱莲滋阴养肾生精，生蒲黄、葛根散瘀血、生新血；佐以茯苓、益母草健脾培土利水；使以蛴螬血肉有情之品双补气血。诸药共奏益气养阴、活血利水之功效。

现代药理研究［18-19］表明：黄芪多糖能降低四氧嘧啶导致的糖尿病大鼠血糖水平，增高胰岛素水平，减轻内皮细胞损伤和功能障碍；葛根素具有明显的降低血糖的作用，可降低糖尿病患者及大鼠血清TNF-a含量，对干预糖尿病血管并发症具有积极意义。大量临床研究及实验研究［16-17］表明：益气养阴化瘀中药可缩短视网膜动静脉循环时间，减少视网膜血管瘤，减轻视网膜荧光渗漏，缩小毛细血管无灌注区面积。同时前期实验研究已证实益气养阴活血利水中药能够减轻视网膜组织及细胞的形态学损伤，改善视功能。

本研究结果显示：实验组在视力，视网膜出血、水肿、渗出吸收时间，FFA视网膜循环时间，中医证候积分改善方面，均优于对照组和空白组，说明益气养阴活血利水中药复方能提高DR视力，促进视网膜出血、水肿、渗出的吸收，促进眼部视网膜微循环，改善中医证候。

综上所述，益气养阴活血利水中药复方在治疗气阴两虚、脉络瘀阻证型DR具有较好的临床疗效，能提高DR视力，促进视网膜出血、水肿、渗出的吸收，促进眼部视网膜微循环，改善中医证候。研究中未发现该中药复方对心、肝、肾功能损害，具有较为广泛的应用前景。但本研究仍存在一些问题：研究样本过小致结果缺乏说服力，亟需开展多中心、前瞻性的随机对照研究。