中西医结合治疗重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征32例

王秀娟，封继宏，廉 富，苏景深

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺外、肺内因素引起的进行性呼吸衰竭或急性弥漫性肺损伤［1］，因其起病急、发展迅速，治疗效果不理想，已成为重症医学科病死率较高的疾患，病死率持续超过40%［2］。本病多数患者因胃肠功能障碍，肠道屏障功能受损，易致细菌及毒素易位，加重感染，导致炎症瀑布效应并引起弥漫性肺实质损伤，从而加重患者病情。严重的肺部感染是ARDS的首要原因，也是 ARDS的常见并发症之一［3］，其死亡率明显高于肺外因素所引发的ARDS［4］。我们在西医综合治疗的基础上，加用中药调节胃肠功能治疗重症肺炎合并ARDS 32例，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 重症肺炎诊断标准参照 2007年美国胸科学会有关的标准［5］，符合以下1条主要条件或2条次要条件者属重症肺炎。主要条件：①需要机械通气；② 48 h内肺部浸润增大≥50%；③脓毒性休克；④ 急性肾衰。次要条件：① 呼吸频率≥30 次 ／min；② PaO2／FiO2＜250；③ 双肺或多叶受累；④ 收缩压＜90 mmHg；⑤ 舒张压＜60 mmHg。ARDS诊断标准参照2012年柏林诊断标准定义［6］：① 新发或进展的呼吸系统症状在1周内出现；②胸部X线片或胸部CT表现出不能完全用渗出解释的双肺透光减低，以及肺泡或肺组织的萎缩、塌陷或结节影；③ 心功能不全或液体负荷不能完全解释呼吸衰竭；④ 氧合指数：根据氧合指数指标分为轻、中、重3度。

1.2 中医辨证标准 参照《2001年全国中西医结合急救医学学术会议纪要》［7］中辨证分型标准：①邪热壅肺，腑气不通：高热，面红，咳嗽气粗，痰黄黏难出，大便秘结，舌红苔黄脉洪数；② 湿热内蕴，胃肠积滞：面黄，身热不扬，呼吸急促，纳差厌油腻，大便黏滞不爽或肠鸣腹泻，苔黄腻脉滑或濡数；③脾胃气虚，中气下陷：身热自汗，少气懒言，呼吸微弱，大便频而量少，甚至大便失禁，舌淡，脉虚大无；④热盛津伤，燥结阴亏：身热夜甚，手足心热，干咳无痰，脘腹胀满，燥屎艰涩难行，舌红少苔，脉细数。

1.3 纳入标准 ① 年龄18～80岁；② 符合重症肺炎合并ARDS诊断标准；③ 家属或患者知情同意者；④ 符合气管插管适应症者。

1.4 排除标准 ① 因手术等原因导致不能进食者；② 恶性肿瘤患者；③ 相关药物过敏史或过敏体质者；④ 临床资料不完善者。

1.5 一般资料 选取2014年 12月—2017年6月我院收治的64例重症医学科住院病人，所有病例均符合重症肺炎合并ARDS诊断标准，采用数字表法随机分为观察组和对照组各32例，2组年龄、性别、APECHEⅡ评分、脏器损伤个数等一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 ① 机械通气：采用SERVO-s呼吸机行有创机械通气，通气原则为小潮气量（6 mL／kg），呼吸频率为 20次／min，吸呼比为 1.5，根据 FiO2-PEEP关联表，选取相对应的吸氧浓度和PEEP以达到减少气压伤、改善氧合的目的；监测每日血气变化，14 d后记录患者血气中动脉血氧分压（PaO2）水平，不足14 d死亡病人以最终血气指标为主。② 药物治疗：采用吗啡（2.5 mg／h）联合咪唑安定（5 mg／h）镇静，抑制患者自主呼吸；所有患者均使用抗生素，其中痰培养回报16例铜绿假单胞菌、10例肺炎克雷伯菌、6例大肠埃希菌、8例耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，14例鲍曼不动菌，6例曲霉菌，4例铜绿假单胞菌合并念珠菌，根据结果选取相应抗生素；应用甲强龙 40 mg／d，连续使用1周；同时联合使用白蛋白、深静脉营养、鼻饲营养素以保证患者每日热量供应在25千卡／kg；予多潘立酮及双歧杆菌调节胃肠功能紊乱；并发休克、上消化道出血者，则给予抗休克 、止血等治疗。③ 俯卧位通气：所有患者均采用8～12 h俯卧位通气，以维持肺复张。

表1 2组一般资料比较（x±s）

2.1.2 观察组 在上述西医治疗的基础上加用中医辨证分型治疗，① 邪热壅肺，腑气不通：运用麻杏石甘汤合承气汤加减；② 湿热内蕴，胃肠积滞：茵陈蒿汤加减；③ 脾胃气虚，中气下陷：参苓白术散合补中益气汤加减；④ 热盛津伤，燥结阴亏：增液承气汤加减。每日1剂，水煎取汁150 mL，早晚适温鼻饲，消化道出血或早期胃肠功能衰竭者予肠内保留灌肠。

2.2 观察指标 ①2组治疗前后胃肠功能评分、白蛋白水平（未到14 d死亡的选取死亡前最后一次评分和化验结果）；② 2组治疗前后PO2、白细胞数计数（WBC）、PCT（未到14 d死亡的选取死亡前最后一次化验）；③ 14 d病死率（死亡包括院内死亡和病情危重自动出院者）。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料属正态分布的以（）表示，采用t检验；不符合正态分布的采用秩和检验。

3 治疗结果

3.1 病例脱落情况 2组均无脱落及剔除病例。3.2 2组治疗前后胃肠功能障碍评分、白蛋白水平比较 见表2。

表2 2组治疗前后胃肠功能障碍评分、白蛋白水平比较（x±s）

3.3 2组治疗前后 PO2、WBC、PCT水平比较 见表3。

表 3 2 组治疗前后 PO2、WBC、PCT 水平比较（x±s）

3.4 2组14 d病死率比较 见表4。

表4 2组14 d病死率比较

4 讨论

重症肺炎多并见多脏器功能不全、休克、多重耐药等因素，影响抗感染治疗效果。肠源性毒素可通过淋巴液、血液进入肺毛细血管中，从而刺激巨噬细胞、中性粒细胞分泌炎症因子，肺内组织过度性炎症反应导致 ARDS发生［8-9］。笔者依托中医辨证思想指导，通过中药通腑泻肺、滋阴清热润燥、益气健脾、祛湿泻浊等方法，调节患者胃肠功能紊乱，可以改善患者胃肠功能，降低患者的炎性指标，提高PaO2及白蛋白水平，对降低重症肺炎合并ARDS的病死率有明显效果。其可能的作用机制在于通过增加胃肠道推进功能，改善胃肠道缺血，抑制菌群移位，减少内毒素的吸收，从而发挥抑菌、抗炎作用［10］。西医在调整重症患者胃肠功能紊乱过程中，依靠鼻肠管、胃动力及调整肠道菌群药物，往往疗效一般。临床将中药调整胃肠功能紊乱贯穿于重症肺炎合并ARDS的治疗始终，可促进炎症吸收，改善营养状态，降低病死率，进而提高临床治疗效果，值得临床推广应用。