丝线实挂线治疗高位肛瘘36例

谢成利，梁晓凤

（厦门市海沧医院，福建 厦门 361003）

高位肛瘘是指肛周感染使肛周皮肤与肛管直肠之间有一条或多条病理性瘘管相通，管道深度位置达到或高于肛门外括约肌的深层上方，男性发病率高于女性［1］。我们采用两种不同材料进行挂线（即丝线结扎实挂线和橡皮筋结扎实挂线）对比治疗高位肛瘘，结果显示丝线结扎实挂线治疗高位肛瘘痛苦少、复发率低、疗效显著。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2017年5月在我院肛肠科的高位肛瘘住院患者72例，按数字表法随机分为治疗组和对照组各36例。治疗组男29例，女7例；年龄 20～60岁，平均年龄（43.4±7.2）岁；病程最短 8个月，最长 11 a，平均病程（6.6±0.6）a；单纯性瘘管29例，复杂性瘘管7例。对照组男30例，女6例；年龄19～61岁，平均年龄（42.7±6.5）岁；病程最短 5 个月，最长 10 a，平均病程（6.2±0.4）a；单纯性瘘管31例，复杂性瘘管5例。2组年龄、性别、病程、病情等方面比较，均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 符合国家中医药管理局2012年颁布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》的高位肛瘘诊断标准［2］。

1.3 纳入标准 ① 符合肛瘘诊断标准；② 管道位置达到或高于外括约肌深层以上的高位单纯性肛瘘和复杂性肛瘘；③ 只有一个内口，并在相对应的齿状线处者；④ 年龄19～61岁；⑤ 术前签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ① 年龄＜19岁或＞61岁；② 低位肛瘘和外伤所致的高位肛瘘者；③ 特殊类型肛瘘如肠结核、克罗恩病等引起者；④ 有肛管直肠癌及其他部位的恶性肿瘤者；⑤ 有心肝肾功能不全和凝血机制障碍者；⑥ 精神障碍患者；⑦ 孕产妇患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术前肠道准备 嘱患者手术前一天晚上10点后禁食禁饮，甘油灌肠剂灌肠1次，术晨先自行解大便1次后，护士再予甘油灌肠剂100 mL灌肠1次；若有便秘病史者术前2 d口服“果导片”等缓泻剂通便，术前肠道准备较完全。

1.5.2 手术步骤 ① 治疗组：在腰硬联合麻醉或全麻成功后患者采用截石位体位，常规消毒，铺无菌巾；再次消毒直肠腔，手指适当扩肛，行指诊进一步明确肛瘘的部位、走向，有无支管和囊腔。术中右手持探针在肛瘘外口将探针插入至高位肛瘘瘘管的最顶端，用左手指伸入肠腔做引导，扪及瘘管顶端在肠壁最薄弱处人为造口穿出探针；退出手指，将一根打空心结的丝线套入探针并拉紧，退出探针并将丝线置入瘘管，然后将3根7号丝线与管道内的丝线打结后（为刺激肉芽生长，我们一般用3根丝线结扎），牵拉管道内丝线将3条7号丝线从外口送入瘘管并从人造口处穿出，用血管钳夹住，做好实挂线结扎准备；再次将探针从肛瘘外口插入瘘管，从齿状线内口处穿出，插入探针应无明显阻力为宜，用电刀切开探针两端之间的肛周皮肤皮下组织及部分内、外括约肌层，彻底打开齿状线以下低位瘘管长约3～4 cm，并适当向上延长0.5～0.8 cm切口，避免结扎齿状线加剧术后疼痛；清除瘘管坏死组织，必要时连同瘘管一起切除；将3条丝线用力结扎内口上方的高位瘘道或感染间隙，行实挂线，结扎丝线方向与括约肌方向垂直，以减少肌肉的损伤；若瘘管长度超过2.5～3 cm，则把齿状线上高位瘘管分段用3号丝线结扎实挂线，每段瘘管长约2～2.5 cm。术毕取一条输液管剪一段长约4～5 cm制成引流管，外用单层油纱布包裹引流管置入肛管直肠腔，以便了解术后出血情况和肛管排气。② 对照组：方法步骤同治疗组，将3条丝线实挂线改为橡皮筋实挂线，瘘管不分段结扎。

1.5.3 术后处理 2组术后常规运用抗生素抗感染3～5 d，常规清洁换药2次／d，油纱条引流纱布固定。治疗组术后7 d左右实挂丝线松弛后转为虚挂线引流，平均15～20 d瘘道肉芽组织生长后，3根丝线予一次性拆除。对照组橡皮筋实挂线一般术后10～14 d自动脱落，若出现橡皮筋松驰者在术后第10～12天左右在局麻下再次行紧线术。术后24 h内应尽量不排便以防止术后出血，术后48 h左右应开始排便，以粪质软、成形为宜，保持每日排便通畅。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效评定标准 采用国家中医药管理局2012年颁布的《中医病证诊断疗效标准》［3］评定。

1.6.2 术后创面愈合时间 统计术后第1天到切口创面完全愈合所需的时间。

1.6.3 肛门功能评价 在术后1、3、6个月采用肛门失禁Wexner评分系统［4］分别对肛门功能进行量化评分，见表1。

1.6.4 肛门切口疼痛评分 参照视觉模拟评分法（VAS 评分）［5］，对手术当天，术后第 1、3、7 天分别进行疼痛评分。

1.6.5 复发情况 随访6个月，了解2组肛瘘复发情况。

表1 肛门失禁Wexner评分系统

1.7 统计学方法 数据采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计数资料采用卡方或秩和检验，计量资料属正态分布以（）表示，采用 t检验。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较

2.2 2组术后肛门切口疼痛VAS评分比较 见表3。

表3 2组术后肛门切口疼痛VAS评分比较分

表3 2组术后肛门切口疼痛VAS评分比较分

注：与对照组比较，1） p＜0.05。

组别治疗组对照组n 36 36手术当天7.98±0.69 8.07±0.55术后第1天6.06±0.611）6.96±1.01术后第3天5.86±0.531）6.70±0.91术后第7天3.63±0.471）5.88±0.35

2.3 2组术后肛门功能Wexner评分及复发率比较

见表4。治疗组1例复发是因为瘘管较长，线实挂线后切开瘘管组织不充分致引流不畅；对照组2例复发均系橡皮筋未在瘘管顶端挂线，术后2个月左右再次手术后痊愈。

表4 2组手术后肛门功能Wexner评分及复发率比较

表4 2组手术后肛门功能Wexner评分及复发率比较

注：与对照组比较，1） p＜0.05。

组别治疗组对照组n 36 36术后1个月／分6.24±2.231）7.88±2.51术后3个月／分2.37±2.131）4.92±1.22术后6个月／分1.03±0.141）2.46±0.24复发率／%0.03 0.06

2.4 2组创面愈合时间比较 见表5。

表5 2组创面愈合时间比较（）d

表5 2组创面愈合时间比较（）d

注：与对照组比较，1） p＜0.05。

组别治疗组对照组n 36 36最短时间26 28最长时间53 65平均值34.45±2.731）40.76±3.82

3 讨论

肛瘘是肛肠科常见疾病之一，国内肛瘘在肛肠疾病中发病率约为0.67%～3.60%［6-7］。各类型的肛瘘中高位肛瘘因其位置高、有的瘘管因反复感染、肿痛，深部死腔范围大、弯曲或伴有支管，形成囊壁、部分癌变，甚至不得已行“带瘘生存”，严重影响患者的正常生活，因此如何最大限度地保护肛门功能和高位肛瘘的治疗彻底性是摆在肛肠科医生面前的难题。我们根据钱海华、郑丽华教授的肛瘘挂线方法［8-9］，朱秉宜教授“尽量保证括约肌之完整”之理念［10］，利用丝线没有弹性的特点，采用 3根7号丝线行高位瘘管实挂线，在术后疼痛、肛门功能保护及切口愈合方面均优于对照组，能较好地解决这一问题，取得较为满意效果。

挂线疗法（实挂线）仍然是目前公认的治疗高位肛瘘的主要术式，临床上绝大多数肛肠科医生都能利用橡皮筋良好的弹性特点，将橡皮筋作为肛瘘挂线的材料。但是橡皮筋切勒力较丝线差，橡皮筋切断瘘管和肛门括约肌主要靠勒紧后阻断血供致组织坏死后断裂，因此彻底敞开瘘管所需恢复时间较长，甚至需要多次紧线，患者术后肛门切口疼痛持续时间较长，愈合缓慢，疗程较长。肛直环被缓慢勒断后坏死缺损相对较大，尤其是瘘管较长者，肛门控便功能下降，特别是对稀便、肠液的控制能力下降。我们采用3根7号丝线行高位瘘管实挂线，利用丝线没有弹性的特点治疗高位肛瘘具有以下优点：① 根据瘘管敞开引流通畅的原则，将齿状线处内口上约0.5 cm以下组织完全切开，高位瘘管部分应在瘘管顶端肠壁最薄弱处的人为造口处穿出实挂线；② 瘘管较长者实行分段实挂线治疗，一般实挂线间距以2～2.5 cm为宜，超过2.5～3 cm实行分段实挂线，瘘管隧道不宜留过长，使创面引流更加通畅，可以加快坏死组织的清除速度，刺激肉芽生长，促进切口愈合；③ 实挂线的方向应垂直于肛门括约肌走向［11］，以最大限度减少括约肌的损伤，引流更为通畅；④ 充分利用丝线没有弹性，不具备持续性紧线勒割的特性，实行分段实挂线后既勒割大部分高位瘘管（包括肛管直肠环），又保留了部分肛直环的括约肌，使肛直环不完全离断，尽可能敞开瘘管引流通畅，较好地解决了清除高位肛瘘的彻底性和肛门功能的保护的问题；⑤ 痛苦少：相对橡皮筋而言，丝线柔软，人体的适应性较好，且术后不需要二次紧线，尽可能减少患者的痛苦；⑥去除实挂丝线的时间约15～20 d［12］，且是一次性剪掉丝线，因大部分位于齿状线处的内口已切开，高位人为造口及瘘管被肉芽组织填满而致切口更快愈合。

丝线实挂线法治疗高位肛瘘方面具有明显优势，挂线但不紧线，最大限度地减少术后疼痛、缩短疗程和降低肛瘘复发率，易于临床推广应用。