我国个人商业重疾险市场风险问题的初步分析

王科

【摘 要】近些年，中国经济快速增长，城乡居民物质文化生活条件大幅度改善，人们在不断追求优质日常生活的同时，对未来生活过程中可能遇到的各种风险及风险事件也越来越关注，并积极借助政策和市场工具加以防范，购买个人商业重疾险产品和服务则是常见手段之一。同时，由于人口结构的原因，我国已经开始进入人口老龄化社会，政府面临社会保障压力越来越大，个人商业保险必须在未来社会保障工作中发挥基础支撑作用。本文以个人商业重疾险市场为例，探讨产品和服务销售管理过程中的主要风险，希望在优化行业市场环境方面发挥积极作用。

【关键词】风险管理；重疾险；商业保险；社会保障

近年来，中国政府加大改革开放推进力度，不断优化国内产业结构，全面融入经济全球化市场环境，实现经济连年高速、高质量发展，综合国力显著提升，人民物质文化生活水平大幅度提高，对当前和未来工作生活中面临风险的主动防范意识明显增强。另一方面，由于人口多，底子薄，起步晚，我国整体国民保障体系还很不健全、不成熟，主体形式是1998年国企改革政策实施后安置贫困下岗职工短期政策的改进型，也就是通常所说的“社保”，存在的明显问题是保障覆盖面不宽，广大农村人口及城镇失业或无业人口不在保障范围之内，同时，保障程度也低，无法满足参保人员在发生重大疾病或意外伤害事件时的财务需求。因此，近年来政府部门已经长远规划，总体总局，大力推动商业保险市场发展，建立自主服务、充满活力、富有效率的商业化社会保障体系，让保险在国民经济和社会发展进程中担重任，挑大梁。

从商业保险市场实际发展情况看，自上世纪90年代我国第一款健康保险产品进入市场以来，个人商业保险发展迅速，有力弥补了公共社会保障体系的不足，起到了良好的“社会稳定器”作用。但是，由于发展时间短，政策管理不到位，市场主体运作不规范等原因，个人商业健康保险市场中还存在着不少管理风险和问题，特别是个人商业重疾险产品市场中，问题表现更为突出，下面对其产品和服务销售管理过程的有关风险作初步分析，并提出相关建议。

一、风险管理与保险概念

（一）风险的保险学含义

风险在现实生活中存在很广，只要是人们从事社会实践活动，就会伴随风险的存在、风险事件的发生。保险学中所指的风险，不包括具有投机意义上的风险，即：保险学中定义的风险，更强调风险的损害性。也就是说此类风险事件发生时，一定会给风险主体（组织或个人）带来经济、人身等方面的负面损失，损失程度范围和可大可小，但绝不可能带来积极正面的影响。比如：人们投资金融产品的风险，有可能赚钱，以小搏大，也有可能亏损，得不偿失，这类风险就是投机性风险，不是保险学中所讲的风险。

理论上认为，风险具有三个普遍的最基本要素：一是风险的存在，具有客观性，不以人们的主观意志为转移。二是风险事件发生，微观上不能确定，发生与否、何时发生无法精确测定或决定。但在宏观上，具有可测性，具备大样本条件下的数理特征。三是风险的损害性，风险事件一旦发性，必然产生负面社会效益。

（二）风险管理与风险处理技术

风险管理指依据风险特征及分布情况，安排必要物质和人力资源，对风险进行识别、分析、处置和评测，避免或减轻风险事件损失，达到风险控制目的。整个风险管理体系中，各个环节相互衔接，互为输入输出关系，形成一个闭合管理链路，逐级递进，实现风险管理质量的迭代式演进提升。

风险管理实践中，有两种基本的技术处理模式：控制型和财务型。控制型模式的核心思想是在不同的风险阶段，采取积极主动的防范措施，在根本上消除风险和风险发事件生后最大限度地减少损失之间，寻找利益平衡点。财务型模式核心是通过财务计划、筹措资金、储备资源等经济手段，对风险事件的结果进行补偿，解除人们的担心，保障经济行为和环境的正常稳定。常用的风险管理财务型安排有两种：自留和转嫁。

（三）保险与风险管理

保险是实现风险管理的一种具体方式，是人们风险管理实践中方法最成熟、效果最显著、应用最普遍的做法。风险管理理论的发展成果可以全面应用到保险社会实践中，保险业务运转过程中，可以验证风险管理理论的有效性，因此，二者之间是相互支撑、相互印证、并行推进的关系。

但二者也有一定的区别。从性质上看，风险管理技术的研究具有中性特点，极少涉及具体的风险行为主体，而保险是一种强约束性社会契约关系，既是市场行为，也代表政府意志决策，因此，保险合同具有经济性、制定性、互利性和保障性特点。

二、保险实践中的基本原则

保险是人类风险管理活动中的真实社会实践，是财务型控制技术中的风险转嫁模式，即投保人将人身或财产风险损失，通过向保险人定期缴纳保险费用，将个人风险转嫁给保险人，而保险人则借助集中后的资源，基于统计分析学中的宏观数量规律，实现风险分摊。在此过程中，投保人、被保险人和保险人三方之间必须在约定的基本规则下建立商务契约关系，实现双方利益平衡。

保险从业实践中，最重要、通用性最强的有三个：保险利益原则、最大诚信原则、近因原则。

（一）保险利益原则

本质上看，保险业务不是社会救济行为，是而一种具有商业性质的行为，因此其中必然涉及保险利益，才能构成保险合同签订和成立的要件。所谓保险利益，指的是投保人或被保险人在保险标的上必须具有利益，利益存在以保险标的完好存在为前提，如果保险标的消失或损坏，则保险利益中断，保险合同也不再有效。比如：人身保险实践中，投保人不能为朋友或陌生人投保，因为二者之间不存在法律上利益关系。

保险利益具有三个基本性质：合法性、确定性、經济性。

（二）最大诚信原则

最大诚信原则是保险人与投保人建立保险契约关系最重要、重基本原则，是人类文明和社会进步的主要标志，也是保险产生、发展的内在趋动力。最大诚信原则的基本含义是，商业保险活动开展过程中，投保一方（投保人和被保险人）与保险人之间必然存在信息不对称，一方面，保险人不可能对投保方的风险情况完全掌握，比如：健康状况、财产情况和行为记录。反之亦然，保险人制定的要式合同条款，投保方不可能完全了解。这就需要双方均在彼此诚信的基础上确定合同关系，双方都要向对方进行投保情况的如实告知。这就是最大诚信原则的核心思想。

（三）近因原则

保险合同签订生效后，如发生合同条款中约定保险事件，保险人要对被保险人执行赔付或给付，实现经济利益的转移。这里强调“合同中约定的保险事件”，实际上表达的意思是，保险事件的发生是由于约定风险造成的，而不是约定之外的风险事件造成的。也就是说，损失结果的形成必须与风险事故的发生有直接和必然的因果关系，这是构成保险人履行经济赔付的前提，這一原则在保险学中称为近因原则。

三、健康保险中重疾险产品市场基本情况风险分析

商业保险市场中，人身保险是一个重要的业务领域，它以人的身体和寿命为保险标的，当被保险人因意外事故、疾病和衰老等原因而导致生存条件不足时，保险人依照合同约定向被保险人给付保险金。根据《保险法》规定，人身保险业务分人寿保险，健康保险和意外伤害保险三个类别。其中，健康保险，特别是其中的重疾险广受关注，具有突出特点。

健康保险分为四个类别，分别是疾病保险、医疗保险、护理保险和失能保险。其中，疾病保险以保险条款中所列明的疾病发生为保险给付条件，该种疾病需要同时满足三个必要条件，一是由身体内部原因所致，外部原因导致的除外；二是非先天性，疾病必须是后天发生的，也就是说，投保人在投保时，被保险人是健康状态；三是偶然性发病，该疾病在保险人个体中能否发生，什么时候发生，无法事先确定，具有均匀的随机分布特征。现代生活中，由于环境污染、饮食污染和生活习惯等多方面原因，疾病患者人数及患病程度不断增加，分布地域越来越广，特别是重疾病发病率逐年递增，且有年轻化发展趋势，商业化重大疾病保险市场需求越来越大，发展越来越快。

四、重疾险产品市场风险分析与建议

上世纪90年代初期，我国商业健康保险市场正式启动，经过20多年的快速发展，取得了长足进步。但是，同保险行业发达国家相比，还存在着突出问题和风险。

（一）对重大疾病风险的认知程度问题

经过20多年来的市场发展，商业重疾险同其他商业险一起，走进了千家万户，人们对健康风险有了初步的防范意识，越来越多的人意识到为将来身体健康风险进行投资的必要性。提到保险产品的购买，多数人不再陌生，不再反感和排斥，保险同其他日常生活中产品和服务一起，被社会所接受，保险从业人员数量和质量也逐年改进。但总体上看，特别是同我国的人口基数和社会保障体系现状相比，公众的保险意识还是比较薄弱，对保险的认知水平还比较低，特别是广大农村地区和城市贫困阶层中，公众保险意识还缺失严重，因病致穷、因病返贫的现象屡见不鲜。

（二）行业主管部门经验不足问题

多年来，为规范引导商业保险市场健康发展，尽快建立我国长远发展战略相适应的社会保险体系，国家专门设计保险监管部门，在政策制定和综合治理方面发挥专职作用。实际情况看，由于缺乏管理经验，加上中国人口多、底子薄，区域经济发展不平衡情况突出，政府作用发挥方面，还远没有起到应有的作用，主要表现是：专业化程度不足，政策连续性、一致性差，配套机制建立不完善，等等。特别是高级政府官员贪污腐化，败坏了执政形象，丧失了公信力，影响了市场的健康发展。

（三）外来行业竞争问题

2001年，中国加入WTO，按照世贸组织规则，近几年，是中国保险市场逐步对外开放的阶段，保险行业发达的国外资金及保险机构将进入国内市场，对国内保险行业形成竞争。国内的保险营业机构之与相比，无论是产品服务还是管理水平方面，都与外方存在比较大的差距，如果准备不足，应对不当，则会陷入行业被动，对市场长远发展不利。

（四）长远发展建议

面对上述风险，政府部门、保险商业机构要正视现实，积极应对，在创新中求发展，在尽可能短的时间内把我国由保险大国发展成保险强国。一是政府主管部门要切实提高管理水平，营造公平、公开和高效竞争环境。二是要加大宣传推广力度，增强公众对人身健康风险的防范管理意识，在风险中把握主动；三是保险企业定位要高，眼界要宽，要立足国内，瞄准国际，早日把业务推向国外市场。

五、结束语

健康保险，特别是重大疾病保险与广大人民群众的基本生活息息相关，关系家庭的生活质量、社会的和谐稳定和国家的长治久安，政府主管部门、商业保险机构和消费者个人都要在不同层次上高度重视、积极参与，共同推进构建高效社会公共保障体系，增强全社会防范健康风险的意识能力，提高生活满意度，促进人身保险市场高速健康发展。

【参考文献】

[1] 赵正堂.保险学[M].上海：华东师范大学出版社，2014.

[2] 北京保险行业协会.人身保险新型产品基础知识及实务[M].北京：光明日报出版社，2015.