无痛胃肠镜检查中注入舒芬太尼后间隔不同时间再给予依托咪酯对麻醉效果的影响

杨 阳

0 引言

胃肠镜检查是诊断某些消化系统疾病的“金标准”[1]。传统的胃肠镜检查在患者清醒的状态下进行，从口腔-咽喉-食道进入，患者易出现疼痛、恶心呕吐等诸多不良反应，增加患者额外的痛苦，甚至可能诱发本身已经存在的基础疾病加重而出现严重后果，因此，无痛胃肠镜检查技术的出现有效解决了传统胃肠镜“侵入性”检查给患者带来的不良后果，极大地提高了胃肠镜检查的舒适性和安全性。目前，由于无痛胃肠镜检查多在门诊进行，应用最多的麻醉方法是芬太尼和异丙酚联合使用，芬太尼的作用特点是对躯体痛和内脏痛均有较好的抑制作用，但其缺点是对呼吸和循环具有抑制作用。异丙酚起效迅速，对胃肠道平滑肌具有较强的抑制作用，能减轻恶心、呕吐、呛咳等不适反应，其缺点是对呼吸循环的抑制作用较大。因此，寻找一种舒适、安全的麻醉方法成为无痛胃肠镜检查医师研究的重点。研究表明，舒芬太尼和依托咪酯是更好的麻醉组合[2]，但应用舒芬太尼后间隔不同时间再给予依托咪酯，其麻醉效果和不良反应也可能不同。本研究通过观察无痛胃肠镜检查中先使用舒芬太尼后间隔不同时间再给予依托咪酯的麻醉效果及其不良反应，旨在为无痛胃肠镜检查寻找一种新的方法和手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2017年10月在我院门诊胃肠镜检查室进行无痛胃肠镜检查的300例患者为研究对象。所有患者均按照美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：术前存在明显呼吸循环功能及严重肝肾功能障碍；存在急性喉炎、化脓性扁桃体炎等呼吸系统感染性疾病者；近2周使用镇痛镇静及阿片类药物史者；对舒芬太尼和依托咪酯过敏者。将所有入选患者根据使用舒芬太尼后再应用依托咪酯时间间隔的不同分4组，每组75例，四组患者性别比例、年龄、ASA级分级较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 四组患者一般资料比较(例)

1.2 研究方法 四组患者入室后均建立静脉通道，经鼻导管吸氧，并连接多功能监护仪，监测无创血压、呼吸、脉搏氧饱和度，待患者生命体征平稳后，每组患者均给予一次剂量舒芬太尼 0.1 μg/kg，首次依托咪酯的使用剂量为0.15～0.2 mg/kg，两种药物均在30 s内注射完毕。四组患者先注射舒芬太尼，再注入依托咪酯，两种药物使用剂量及方法均相同，仅仅间隔时间不同。A组：间隔时间为0～2 min；B组间隔时间为2～4 min；C组间隔时间为4～8 min；D组：间隔时间为8～12 min。患者入睡后即开始入镜操作。同时根据患者的反应(如体动、皱眉等)追加依托咪酯 1～2 mg/次。

1.3 观察指标

1.3.1 镇静时间、操作时间和苏醒时间 镇静时间是指睫毛反射消失至呼之能应及睁眼所用的时间；苏醒时间是指从结束给药到呼之能应及睁眼所用的时间；操作时间是指从下胃肠镜到出胃肠镜所用的时间。

1.3.2 血流动力学指标 记录麻醉前(T0)、入镜后 3 min (T1)、检查结束(T2)、苏醒时(T3)四组患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)。

1.3.3 肌阵挛发生情况 根据文献[3]对肌阵挛发生情况进行评分。0 分：无肉眼可见的肌束收缩；1 分：轻度肌阵挛，四肢末端轻微收缩；2 分：中度肌阵挛，出现面部、躯干或者四肢肌肉的明显收缩；3 分：重度肌阵挛，面部、躯干或者四肢肌肉发生强烈收缩。

1.3.4 不良反应 主要包括入镜时的呛咳、术中体动反应、头晕、恶心呕吐、腹胀等。

2 结果

2.1 四组患者镇静时间、操作时间和苏醒时间比较 四组患者镇静时间、操作时间和苏醒时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组患者镇静时间、操作时间、苏醒时间比较(min)

2.2 四组患者不同时间点血流动力学指标比较 四组患者不同时间点的HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；四组患者T1、T2时间点HR、MAP、SpO2均略有下降，但均在正常范围，与用药前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 四组肌阵挛发生情况比较 四组肌阵挛发生率最高的是C组，最低的是B组；A组、C组肌阵挛发生率显著高于B组、D组(P<0.05)，而A组与C组比较、B组与D组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 四组不良反应发生情况比较 D组不良反应发生率高于其他三组(P<0.05)。而A组、B组、C组中，B组不良反应发生率最低，但三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

无痛胃肠镜检查是在操作前静脉注射麻醉药物以轻度抑制中枢神经系统，从而消除患者疼痛，减轻患者的焦虑和恐惧心理。与传统的胃肠镜检查相比，具有痛苦小、操作简单、用时短、恢复快等优点，极大地提高了检查的舒适性。由于无痛胃肠镜检查主要在门诊进行，而门诊麻醉的设备和人员配备差于手术室。因此，对门诊麻醉不但要求麻醉效果好，而且安全性要求更高，因此，使得门诊胃肠镜检查的麻醉医师对麻醉药物的选择也更加谨慎。

表3 四组患者各时间点血流动力学指标比较

表4 四组肌阵挛发生情况比较(例，%)

注：与B组比较，*P<0.05

表5 四组不良反应发生情况比较(例，%)

注：与D组比较，*P<0.05

舒芬太尼为芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受体，与阿片受体的亲和力较芬太尼增强，其亲脂性约为芬太尼的2倍，止痛效果可达到后者的5～10倍[4]，其作用时间更长，并且对呼吸循环的抑制作用更轻微[5-7]。依托咪酯是一种短效的非巴比妥类催眠性静脉麻醉药，其显著优点是对呼吸和循环系统的影响较小，而且不影响肝肾功能[8]，适合血流动力学不稳定的老年患者；此外，依托咪酯作用时间短，起效快，麻醉诱导舒适平稳，单次应用6 min后可自然苏醒，无嗜睡、苏醒延迟等不良反应[9]，适合于门诊短小手术或相关操作的麻醉。

从麻醉效果来看，本研究中，四组患者镇静时间、操作时间和苏醒时间比较差异均无统计学意义。结果表明，应用舒芬太尼后，间隔0～2 min、2～4 min、4～8 min、8～12 min对麻醉效果没有显著影响，说明四种不同给药方案均可起到较好的麻醉效果，但在临床实际应用中，建议尽量选择给药时间间隔较短的方案，有助于缩短检查时间。

本研究中，四组患者不同时间点的HR、MAP、SpO2比较差异均无统计学意义；四组患者T1、T2时间点HR、MAP、SpO2均降低，A组、B组下降幅度较大，C组次之，D组最小，但均在正常范围，与用药前比较差异均无统计学意义，表明4种不同给药方案对呼吸循环系统影响较小，血流动力学稳定性较佳。

研究显示，肌阵挛是使用依托咪酯后最常见的不良反应，其发生率高达50%～80%[10]。一旦发生肌阵挛，可使机体的耗氧量和能量消耗增加，使组织和血液循环中的CO2、乳酸以及儿茶酚胺等物质增多，导致心肺负荷增加，增加胃肠镜检查的风险，增加误吸和窒息的发生几率，延长手术时间。此外，肌阵挛可使颅内压及眼内压升高，增加脑出血及眼球玻璃体脱落的风险；损伤肌纤维，检查后可遗留肌痛，给患者带来新的痛苦。目前，依托咪酯引起肌阵挛的作用机制尚不清楚，可能与依托咪酯诱发大脑异常的神经活动有关[11]。有报道，小剂量依托咪酯和使用依托咪酯前给予舒芬太尼预处理后可显著降低肌阵挛的发生率[12]。本研究中，C组肌阵挛发生率最高，B组最低，A组、C组肌阵挛发生率高于B组、D组；A组与C组比较、B组与D组比较，肌阵挛发生率差异均无统计学意义。原因在于舒芬太尼静脉给药 3～4 min 内即可发挥最大效应，其初期分布半衰期为2.3～4.5 min，再分布半衰期为35～73 min，而血药浓度的下降取决于药物的分布半衰期。因此，在采用舒芬太尼预防依托咪酯引起的肌阵挛时，间隔时间越接近舒芬太尼的初期分布半衰期或者再分布半衰期，其预防肌阵挛的效果也可能越好。此外，单次给药后，依托咪酯达50%的效应室峰浓度所用时间为1.5 min，效应室达峰效应时间为2 min；而舒芬太尼达50%的效应室峰浓度所用时间为3.05 min，效应室达峰效应时间为4.8 min，舒芬太尼和依托咪酯的给药间隔时间为2～4 min，两药的峰效应相互叠加，效应室峰浓度恰好同时达到最高，故对肌阵挛的预防效果最好。但是，目前对舒芬太尼防止依托咪酯引起肌阵挛的机制尚不清楚，可能与舒芬太尼对下行网状系统的抑制有关[13]。

其他不良反应主要包括头晕、恶心呕吐、腹胀、呛咳和体动等。本研究结果显示，D组不良反应发生率高于其他三组，差异有统计学意义。而A组、B组、C组中，B组不良反应发生率最低，但三组比较差异无统计学意义。A组不良反应高的原因主要在于头晕的比例较大，而其他不良反应方面差异均不明显。患者头晕可能与2种麻醉药物的镇痛镇静效应有关。此外，患者的年龄、基础疾病和代谢状况也可能是影响因素之一。研究显示，单独应用依托咪酯导致的恶心呕吐发生率约为30%～40%[14]，而伴有胃肠疾病的患者此发生率更高。本研究中，四组恶心呕吐发生率均较低，一方面与依托咪酯用量较少有关，另一方面是因为术后常规应用昂丹司琼预防恶心呕吐。腹胀与进镜时为获得较大的视野而进行腹腔充气关系较大。呛咳是常见的入镜反应，A组、B组的呛咳发生率均较低。此外，四组体动发生率均较低。B组未发生体动，与常规追加小剂量依托咪酯有关，也可能是由于在该组的给药间隔时间内，舒芬太尼与依托咪酯的效应室达峰效应的时间刚好叠加，两药的协同效应更强[15]。

综上所述，在无痛胃肠镜麻醉中，先给予舒芬太尼，间隔不同时间再注入依托咪酯这种麻醉方案的镇静时间、操作时间和苏醒时间均较短，麻醉效果均较好，但从检查总时间的角度，应尽量选择间隔时间较短的方案。应用舒芬太尼后间隔 2～4 min再注入依托咪酯，对呼吸、血液、循环系统抑制轻，预防肌阵挛效果好，头晕、恶心呕吐、呛咳、体动等不良反应轻微，患者总体感觉舒适良好，值得临床推广应用。