血浆BNP及PA/A预测COPD合并肺动脉高压的价值

王 毅，王洪敏，高艳峰，刘世伟，李 伟

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是持续气流受限，其疾病状态可引起患者支气管-肺组织或肺动脉血管发生病变，导致患者出现肺动脉高压，进而引起慢性肺源性心脏病[1]。对于肺动脉高压的准确检测方法是右心导管测压，但该方法为有创检查，也不宜用于长期监测COPD患者肺动脉压力的变化[1]。因此，探索无创的良好指标评估COPD患者肺动脉压力情况具有重要的临床意义。目前，有研究认为，在肺动脉高压的患者中，血浆尿钠肽(BNP)的水平也具有反映肺动脉压力的作用[2-4]。但BNP受到右心功能等因素的影响，对于评估肺动脉高压存在一定的假阳性。有报道，采用胸部CT检测肺动脉主干直径(PA)和主动脉直径(A)，当两者比值>1时(PA/A>1)，患者发生肺动脉高压的可能性较大[5]。关于PA/A评估肺动脉高压的价值尚不明确，可见血浆BNP水平或PA/A指标单独用于判断肺动脉高压均存在一定的局限性，但是两者可否联合应用以提高诊断肺动脉高压的准确性有待于进一步探索。因此，本研究分析93例COPD患者的临床资料，观察PA/A联合血浆BNP对于评估肺动脉高压的价值，旨在为临床探索更便捷、创伤更小的判断肺动脉高压的指标提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月至2017年6月在我院治疗的COPD急性加重患者93例。纳入标准：①患者既往均进行过肺功能检查，明确诊断为COPD；②此次就诊的咳嗽咳痰、呼吸困难等呼吸道症状加重已经超过日常变异的范围，但急性加重至就诊时间间隔少于1周；③均进行了右心导管测压检查了解肺动脉压力情况；④有胸部CT检查；⑤临床资料完整。排除标准：①有慢性血栓性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等其他可导致肺动脉高压的疾病；②入院后突发心脑血管疾病死亡者。根据右心导管的检测判断患者是否存在肺动脉高压，并分为高压组37例和非高压组56例。高压组男28例，女9例，年龄(72.62±7.82)岁。非高压组男41例，女15例，年龄(71.29±8.93)岁。所有患者及家属均签署知情同意书，本研究获伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料记录 记录患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟史，呼吸问卷对病情的评估情况(MRC评分)，是否存在失代偿期右心衰竭。患者在入院24 h内抽取静脉血，采用雷度公司的AQT90Flex检测血浆BNP，采用德国拜耳产生全自动化学发光免疫分析仪(型号：ACS180)检测血浆cTnT，采用多参数血气分析仪(瑞士) (型号：M150cobas b 121)进行血气分析，并记录PaCO2，根据公式计算氧合指数，即氧合指数=PO2(动脉氧气压力)/FiO2(吸入氧气分率)，而FiO2=21+4*氧流量)。

1.2.2 PA/A的测定 采用西门子公司 SOMATOM 4排、16排螺旋CT 行胸部平扫，患者在吸气末屏气扫描，范围从肺尖至肺底。测量：在肺动脉的分叉平面上，距离肺动脉分叉的3 cm范围内对肺动脉直径进行测量，取最宽处的直径记录，主动脉直径测量2次，取较大的数值，计算肺动脉主干的直径/主动脉直径(PA/A)数值并收集记录。

1.2.3 右心导管测量 患者取平卧位，常规消毒术野后用利多卡因进行局部麻醉，穿刺右侧股静脉，并置入静脉鞘管，然后沿鞘管送入J形导丝，在数字平板血管造影机的引导下进入到下腔静脉、右心房、右心室、主肺动脉。然后再放入右心导管并接上压力套件，记录压力曲线并读取肺动脉平均压。

2 结果

2.1 一般资料的比较 根据右心导管的检测判断患者是否存在肺动脉高压，并分为高压组37例和非高压组56例。两组患者的年龄、性别、BMI、吸烟史、血浆cTnT之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但高压组mMRC评分、合并右心衰竭、PA/A、血浆BNP、PaCO2均高于非高压组，而氧合指数低于非高压组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 肺动脉高压相关因素的多因素分析 对单因素分析存在统计学意义的因素(mMRC评分、合并右心衰竭、PA/A、血浆BNP、PaCO2、氧合指数)进行Logistic回归多因素分析，结果显示，mMRC评分、合并右心衰竭、PaCO2、氧合指数不是影响肺动脉高压的独立因素(P>0.05)；PA/A(P=0.013)和血浆BNP (P=0.002)对肺动脉高压存在显著影响；进一步分析可发现，根据OR值，对肺动脉高压的影响程度从大到小依次为血浆BNP、PA/A，见表2。

2.3 血浆BNP和PA/A的关系分析 采用Pearson相关分析法，对入选患者血浆BNP和PA/A进行相关性分析，结果显示，血浆BNP和PA/A数值之间存在正相关(r=-0.553，P<0.001)。见图1。

图1 血浆BNP和PA/A的相关性分析

2.4 BNP、PA/A指标诊断肺动脉高压的ROC曲线 采用ROC曲线分析BNP及PA/A在肺动脉高压诊断中的价值，计算出单独使用BNP诊断的ROC曲线下面积为AUC=0.841，最佳诊断点为1 298.425 ng/L，其敏感度为73%，特异性为89.3%。单独使用PA/A诊断肺动脉高压的ROC曲线下面积为AUC=0.815，最佳诊断点为1.065，其敏感度为64.9%，特异性为83.9%。联合BNP和PA/A 2个指标诊断肺动脉高压的ROC曲线下面积为AUC=0.874，其敏感度为86.5%，特异性为82.1%，结果表明，联合BNP和PA/A两个指标诊断肺动脉高压准确率更高。见图2。

表1 两组患者的一般资料比较(例)

表2 肺动脉高压相关因素的Logistic回归分析

图2 BNP及PA/A指标诊断肺动脉高压的ROC曲线

3 讨论

肺动脉高压的发生由多种因素综合作用，常伴有肺血管收缩、重塑甚至血栓形成等情况，起始病变均在于肺血管本身发生了肺动脉内膜增生、中膜肥厚等特征性病理改变[6-8]。而COPD患者存在的肺动脉血管病变，使得其合并肺动脉高压的比率为20%～76%[9-10]。有报道，COPD患者合并的肺动脉高压多为轻、中度[11-13]，但常常由于缺乏特异性而被忽视，导致肺动脉高压引起的肺源性心脏病等不良后果未能得到早期干预[14-16]。肺动脉高压的准确诊断依靠右心导管检测，其具有良好的直接反映肺动脉压力和肺血管阻力的效果，但其作为有创性检查，难以对COPD患者的肺动脉压力持续监测。因此，探索有助于判断肺动脉高压的无创指标极其重要。目前，已知有学者应用血浆BNP或PA/A对肺动脉高压进行判断，但由于BNP主要在心室细胞分泌，除了肺动脉高压相关，其他疾病状态也可能引起BNP的升高，而PA/A判断肺动脉高压在临床上应用及其诊断价值的研究较少，可见BNP或PA/A单独用于判断肺动脉高压均有其局限性。因此，本研究分析了COPD患者的临床资料，观察PA/A联合血浆BNP对于评估肺动脉高压的价值。

为了解影响COPD患者肺动脉压力的影响因素，本研究分析了肺动脉高压组和非高压组患者的一般资料，发现两组患者的年龄、性别、BMI、吸烟史、血浆cTnT之间差异无统计学意义，但高压组mMRC评分、合并右心衰竭、PA/A、血浆BNP、PaCO2均高于非高压组，而氧合指数低于非高压组。进一步行多因素分析发现，PA/A和血浆BNP对肺动脉高压存在显著影响。这与既往研究认为BNP与PA/A均对于肺动脉高压评估有一定价值相符。

BNP的分泌主要在于左、右心室肌，其分泌量受到心室充盈压的影响[17]。在COPD的发展过程中，由于气道反复发生慢性感染等情况，导致患者肺小动脉的收缩，肺血管内皮功能发生改变，血管重塑，机体缺氧加重，促使红细胞生成增加，肺循环阻力增加，从而导致肺动脉压力的升高，影响右心功能，促使心室肌细胞分泌大量BNP[18-19]。而肺动脉高压发生时，肺动脉主干受到压力改变的影响，其直径增大，因此，在无创性的影像学检查中，胸部CT中测量PA/A对于肺动脉压力的评估具有一定的价值[20-21]。

血浆BNP对于肺动脉压力的评估具有一定价值，但是PA/A的价值研究较少，在临床上尚未得到更多的认可。本研究显示，两者对于肺动脉均是显著相关因素，进一步分析得到血浆BNP和PA/A数值之间的相关性，发现两者存在正相关，说明随着血浆BNP的升高，PA/A数值也会相应的升高，提示PA/A对于肺动脉高压的评估也具有一定的价值。

为进一步探索两者对于COPD患者肺动脉压力的评估作用，本研究应用ROC曲线，分析BNP、PA/A在肺动脉高压诊断中的价值，得到单独使用BNP或PA/A对于肺动脉高压的诊断具有一定价值，但联合两者诊断的效果更好。由于血浆BNP及胸部CT检查相较于右心导管具有简便、经济、无创等优点，也较易于为患者接受，考虑可以在临床对COPD患者的肺动脉压力监测中应用这两个指标。

然而，本研究仅对COPD患者中血浆BNP、PA/A对肺动脉压力的诊断价值进行了初步研究，但两者是否能及时反映COPD患者肺动脉压力的变化过程，以及对慢性血栓性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等其他可导致肺动脉高压疾病的肺动脉高压的发生是否也具有价值，需要进一步分析。

综上所述，单独使用BNP或PA/A对COPD患者肺动脉高压的诊断具有一定价值，两者联合诊断的价值更好，值得在临床上应用于患者肺动脉高压的监测，以期早期干预。