同型半胱氨酸水平与急性心肌梗死经皮冠脉介入治疗术中再灌注心律失常相关性研究

孙建琦，章锡林，汪靖，胡剑平，裘存新，余琳

(皖南医学院附属黄山市人民医院心内科，安徽 黄山 245000)

再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)是指在心肌缺血-再灌注过程中所出现的心律失常，包括缓慢性再灌注心律失常和快速性再灌注心律失常。缓慢性再灌注心律失常包括一过性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞；快速性再灌注心律失常以加速性室性自主心律最常见，还包括频发室性早搏(室早)、阵发性室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)。现有资料[1]表明，再灌注心律失常的机制主要有以下几方面：钙超载、氧化应激、急性炎性反应和基质金属蛋白酶系统的影响等，然而迄今并未完全明了。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)作为冠心病的非传统危险因素早已被确认，近年少量研究显示其可能与心肌缺血再灌注损伤有关。本研究旨在通过分析急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中再灌注心律失常的发生和血清同型半胱氨酸水平的相关性，探讨两者间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料选择在2012年9月至2016年12月在黄山市人民医院心内科住院，临床诊断急性ST段抬高心肌梗死并且行急诊PCI的患者。纳入标准：(1)持续胸痛>30 min；(2)心电图≥2 个相邻导联 ST 段抬高≥0.2 mV ；(3)冠状动脉造影显示冠状动脉呈完全或次全闭塞，发病到血管再通时间 ≤12 h；(4)符合介入治疗操作成功标准，即介入治疗后残余残窄<30%，远端血流达TIMI 3级。排除标准：(1)陈旧性心肌梗死患者；(2)曾行经皮冠状动脉腔内血管成形术的患者；(3)1个月内有发热或急性炎症性疾病(如肺炎)；(4)慢性感染性疾病(如慢性支气管炎)和恶性肿瘤；(5)风湿性心瓣膜病、风湿活动、类风湿性关节炎或其他结缔组织病；(6)心肌炎、心肌病、心房颤动、室上性心动过速、痛风、肝、肾疾病、伴肝或肾功能不全；(7)入院前已经行冠心病规范化二级预防干预的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者术前常规服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。术前有心律失常者，先行处理。术前无心律失常者不预防性应用抗心律失常药物，术中只对犯罪血管进行干预治疗。于入院第2天清晨空腹采血完成全套实验室检测，包括血脂、肝肾功能、血糖、尿酸、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白。

1.2.2再灌注心律失常评估标准 急诊PCI术中指引导丝穿过闭塞处球囊扩张后冠状动脉得到再灌注时骤然出现明显增多的、一过性的心律失常， 诊断为再灌注心律失常。

再灌注心律失常包括：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、频发室早、加速性室性自主节律、室速和室颤。

2 结果

2.1基线临床资料共纳入158例患者，含男性患者125例(79.11%)，女性患者33例(20.89%)，年龄(65.67±12.58)岁，根据术中是否发生再灌注心律失常分为再灌注心律失常组78例(49.4%)和对照组80例(50.6%)，两组间临床基线资料比较见表1。

2.2心律失常发生情况心律失常组与对照组术前各有2例发生室性心动过速及心室颤动(χ2=0.001，P>0.05)，均经电复律转复窦性心律；心律失常组有12例术前存在完全性房室传导阻滞，对照组为16例(χ2=0.577，P>0.05)，均予以临时起搏治疗。共发生再灌注心律失常78例，其中频发室早15例，加速性室性自主心律13例，短阵室速15例(其中3例应用利多卡因干预)，室颤1例行电复律转复窦性心律，显著窦性心动过缓26例(其中4例应用阿托品干预)，窦性停搏8例。

2.3组间实验室指标比较与未发生再灌注心律失常的对照组相比，心律失常组血清肌酐、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高敏C反应蛋白及空腹血糖水平差异无统计学意义，但是心律失常组同型半胱氨酸水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.4实验室指标与再灌注心律失常的相关性分析血清肌酐、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高敏C反应蛋白及空腹血糖水平与再灌注心律失常无明显相关性，同型半胱氨酸水平与再灌注心律失常呈正相关(r=0.437，P<0.01)。见表3。

2.5ROC曲线及曲线下面积分析从ROC曲线下面积来看，面积为0.751，95%可信区间为(0.676，0.826)，提示同型半胱氨酸水平对于预测再灌注心律失常的发生有较高的意义。计算Youden指数为0.39，根据Youden指数确定本研究资料中同型半胱氨酸预测再灌注心律失常最佳截点为12.4 μmol·L-1(灵敏度72%，特异性67%)，即当急诊PCI患者血同型半胱氨酸水平高于12.4 μmol·L-1时，术中再灌注心律失常发生率明显增加。见图1。

表1 两组患者临床基线资料比较

表2 组间实验室指标比较

表3 实验室指标与再灌注心律失常的相关性分析

图1 同型半胱氨酸水平的ROC曲线

3 讨论

同型半胱氨酸是蛋氨酸脱甲基产生的中间代谢产物，是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸，是心血管疾病的独立危险因素，与心血管疾病的发生、发展密切相关。近年来，部分研究显示，心肌缺血再灌注损伤可能与高水平同型半胱氨酸有关。Thiengburanatham[2]以肌钙蛋白T作为冠状动脉旁路移植术术后缺血再灌注损伤的观察指标，研究发现高术后肌钙蛋白T是高同型半胱氨酸血症、高血压和主动脉阻断时间的预测因子。

一些基于动物模型的研究显示，同型半胱氨酸可通过多个途径参与心肌缺血再灌注损伤。国内尹霞等[3]发现，与对照组相比，在高同型半胱氨酸大鼠再灌注损伤后的心肌组织中，其超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的活性更低、丙二醛的含量更高，提示氧化应激损伤是同型半胱氨酸介导缺血再灌注损伤的主要机制。进一步Wang等[4]在大鼠的心脏缺血再灌注模型中发现，同型半胱氨酸通过p38 MAPK途径介导的氧化应激增加，诱导心肌细胞的损伤和凋亡增加，参与缺血再灌注损伤。另外一项研究发现，高同型半胱氨酸血症还可通过引起红细胞过氧化氢酶活性下降，造成多种氧化应激产物增加，其最直观的表现为脂质过氧化物增加，引起心肌功能障碍[5]。硫化氢阴离子具有保护心肌缺血/再灌注损伤的作用，Nakano等[6]研究发现，同型半胱氨酸可通过捕获血液中的硫化氢阴离子形成同型半胱氨酸硫化物而耗竭硫化氢阴离子，进一步促进心肌缺血/再灌注损伤。

通过对急性心肌梗死行PCI的患者术中是否发生再灌注心律失常及其与同型半胱氨酸水平的分析，本研究首次发现发生再灌注心律失常组的血清同型半胱氨酸水平高于未发生再灌注心律失常组。相关性分析显示，血同型半胱氨酸水平与急性心肌梗死急诊PCI术中再灌注心律失常呈正相关。计算同型半胱氨酸ROC曲线下面积为0.751，提示同型半胱氨酸水平对于预测再灌注心律失常的发生有显著意义。根据Youden指数确定同型半胱氨酸预测再灌注心律失常最佳截点为12.4 μmol·L-1(灵敏度72%，特异性67%)。而高同型半胱氨酸促进再灌注心律失常的发生与上述机制相关。

综上所述，同型半胱氨酸水平与急性心肌梗死PCI术中再灌注心律失常呈正相关，提示高水平的同型半胱氨酸水平是急性心肌梗死PCI术中再灌注心律失常的危险因素。当患者血同型半胱氨酸水平

高于12.4 μmol·L-1时，术中再灌注心律失常发生率明显增加。