中文版Tilburg衰弱量表在养老机构老年人中的信效度检验

司华新 金雅茹 乔晓霞 田晓宇 刘欣艺 董莉娟 刘 娜 王翠丽

(山东大学护理学院，山东 济南 250012)

衰弱可增加老年人跌倒、残疾、住院及死亡等不良结局的风险〔1〕，但目前衰弱被认为是一种可逆转的状态〔2〕，尤其在衰弱早期进行干预，可以有效逆转衰弱、减缓衰弱进展及不良结局的产生。因此，早期识别衰弱十分重要，有助于帮助健康照护者及时采取干预措施。Tilburg衰弱量表(TFI)是由荷兰学者Gobbens等〔3〕于2010年在衰弱整合模型基础上研发的一种多维衰弱筛查工具。与其他仅关注生理衰弱的筛查工具如Fried身体表型〔1〕相比，TFI涵盖了衰弱评估的多个维度(生理、心理、社会)，可以更好地预测不良结局〔4〕；相比于其他多维衰弱评估工具如衰弱指数(FI)〔5〕，TFI不含有与衰弱相关但不同属性的慢病和残疾测量条目；而且TFI为自我报告式的标准化问卷，不含身体性能客观测试，测量方式更为灵活，且评分简便。TFI已被广泛应用于荷兰、葡萄牙等多个国家的社区老年人中，具有良好的信效度〔3,6〕，且对不良健康结局有较好的预测作用〔7〕。中文版TFI用于济南市社区老年人衰弱评估中，信效度较好〔8〕。相比于社区老年人，机构老年人对残疾、死亡等不良结局的易感性更高〔9〕，因此有必要对机构老年人进行早期衰弱筛查。然而，目前国内外尚缺乏TFI在养老机构老年人中的信效度检验，TFI能否推广用于机构老年人的衰弱评估有待验证。本研究将中文版TFI应用于我国养老机构老年人，检验其信效度，以期为机构老年人早期衰弱筛查提供科学而简易的工具。

1 对象与方法

1.1研究对象 根据济南市养老机构注册信息，2015年12月至2016年1月，采用方便抽样法调查山东省济南市24家养老机构的273名老年人，7～15 d后，随机选取其中20名老年人进行重测。纳入标准:(1)年龄≥60 岁；(2)可正常沟通交流；(3)自愿参与本研究。排除标准:(1)重度认知障碍者;(2)有严重精神疾病者。年龄60～92岁，平均(77.7±8.0)岁，其中女160人，男113人；197人丧偶(72.2%)；151人为小学及以下教育水平(55.3%)；91人(33.3%)有轻至中度认知障碍，132人(48.4%)患共病；日常生活能力(ADL)及工具性ADL(IADL)残疾发生率分别为56.8%(155人)、83.8%(228人)。

1.2一般资料调查表 由研究者自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、共病(包括高血压、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、哮喘、脑卒中、关节炎、肾脏疾病、癌症10种慢性疾病，患2种及以上慢病定义为共病〔10〕)等。

1.3认知功能 采用简易认知状态问卷〔11〕(SPMSQ)评估老年人的认知功能，共10个条目,答错一项计1分,总分为0～10分。初中文化程度认知功能判定标准为：0～2分者为正常；3～4分为轻度认知障碍；5～7分为中度认知障碍；8～10分为重度认知障碍。小学及以下文化程度允许错误数再多一个；高中以上文化程度允许的错误数要少一个。SPMSQ 作为一个初筛工具，排除重度认知障碍者。

1.4中文版TFI 该量表〔8〕共15个条目，包含生理、心理及社会3个维度。其中生理维度含8个条目：身体健康、无故的体重下降、行走困难、平衡能力差、视力差、听力差、双手无力、疲劳感；心理维度含4 个条目：记忆力减退、抑郁症状、焦虑情绪、应对能力下降；社会维度共3 个条目：独居、社会关系缺乏、社会支持减少。量表各条目采用二分类计分法，每个条目存在计1分，不存在计0分，总分为0～15分，分数越高表示衰弱程度越重，原版量表判定≥5 分为衰弱〔3〕。

1.5FI 由Rockwood等〔5〕在累计健康缺陷理论基础上提出，是通过一系列的躯体、心理、社会及功能方面的“非典型疾病表现” 来描述老年人的衰弱情况，使用广泛且效度检验较为完善，常被研究者用作衰弱筛查的外部标准〔12〕。由于目前FI缺陷指标的选择并无统一规定，本研究根据FI构建的标准程序〔13〕，共纳入37个缺陷进行计算，涵盖认知、残疾、自评健康、长期服药、躯体症状(跌倒、尿失禁、听力损伤、视力损伤)、慢性疾病、抑郁、社会支持、身体测量(握力、身体质量指数)方面，采用已有研究中确定的衰弱界点>0.35判定衰弱〔14〕。

1.6身体功能状况 ADL和IADL分别用Katz指数〔15〕和Lawton量表〔16〕进行评估。前者包括进食、穿衣、洗澡、床椅移动、如厕、控制大小便6个条目；后者包括做饭、做家务、洗衣、服药、使用交通工具、购物、处理钱物、打电话8个条目，只要参与者回答有一个条目不能独立完成即认为身体功能残疾。

1.7调查方法 研究者在征得养老机构负责人的同意后，由经过培训的调查员采用统一指导语向机构老年人进行面对面访谈式调查，问卷当场发放并及时收回。共发放问卷290份，回收有效问卷273份(94.1%)。

2 结 果

2.1效标效度 FI与中文版TFI得分呈中等程度正相关(r=0.51,P<0.001)。以FI判定的衰弱为效标时，中文版TFI的诊断性能中等(AUC=0.82,95%CI=0.77～0.88)，见图1。根据Youden指数最大原则确定中文版TFI的最佳临界值为3，相应的敏感度为79.2%，特异度为72.1%，Youden指数为51.3%。以ROC曲线确定的中文版TFI的最佳临界值(≥3)为衰弱筛查切点(表1)。FI定义的衰弱发生率(53.0%，125人)与中文版TFI定义的衰弱发生率(55.1%，130人)比较无统计学差异(P>0.05)。中文版TFI的阳性预测值、阴性预测值分别为76.2%、75.8%，正确分类率为75.9%，Kappa系数为0.51(P<0.001)。

2.2已知群组区分效度 在≥85岁、女性、患共病、ADL残疾及IADL残疾组老年人中，中文版TFI得分显著较高(P<0.05)，见表2。

图1 以FI为效标的中文版TFI诊断衰弱的ROC曲线

中文版TFInFI衰弱(>0.35)健康(≤0.35)Kappa值P值衰弱(≥3)13099310.51<0.001健康(<3)1062680合计2361)125111

1)数据缺失，下表同

表2 不同年龄组、性别、患共病及身体功能状况老年人的中文版TFI得分〔M(Qn)，分〕

2.3信度 中文版TFI的Cronbach α系数为0.75。间隔7～15 d后对20名老年人进行重测，中文版TFI两次测量结果的ICC为0.76(P<0.001)。

3 讨 论

本研究与在中国社区老年人中以FI作为效标的结果相似(AUC=0.86)〔8〕，与葡萄牙研究中以另一多维衰弱测评指标(GFI)为效标的结果(AUC=0.89)也接近〔6〕。根据Youden指数最大原则，中文版TFI在养老机构老年人中的衰弱临界值为3，低于国外研究在社区老年人中确定的衰弱临界值，如荷兰的研究中以格罗宁根活动受限量表(GARS)为效标和葡萄牙研究中以GFI为效标确定的临界值均为5〔3,6〕。这可能是由于中国与西方国家的文化差异导致，在中国传统文化中，老年人有可能为保全面子高报自身的身体状况，导致中国老年人中易出现衰弱低报现象。此外，本研究在养老机构老年人中确定的中文版TFI临界值也低于在社区老年人中确定的临界值(4)〔8〕，可能的原因如下：一是相比于社区老年人，机构老年人身心功能更差、衰弱状况更严重，而TFI条目采用二分类计分法，不能区分功能下降的严重程度，满足较少的条目数可能就已达到发生衰弱的界点；二是与社区老年人不同，养老机构老年人均为非独居，TFI中“独居”条目的阳性率为0，由此导致同样以FI(不含独居条目)为效标时，机构老年人中TFI临界值较低。这也反映了需在不同国家、不同人群中进行TFI信效度检验的必要性。

本文表明中文版TFI对衰弱筛查的真实性良好，说明该量表具有较好的排除和确诊老年人衰弱的准确性。对于一个衰弱筛查工具而言，高敏感度和高阴性预测值是最重要的特征〔19〕，可以最大程度地识别出有衰弱风险的老年人，减少漏诊衰弱老年人的比例，由此看来，中文版TFI对于机构老年人是一个有效的衰弱筛查工具。本研究说明TFI具有较好的可靠性。

本文表明TFI具有良好的已知群组区分效度。以往研究指出，增龄、女性、共病是衰弱发生的危险因素〔1,20〕。随着年龄增长，老年人机体系统功能逐渐下降，不断积累的健康问题使得其生理储备透支，无法有效抵御外界不良刺激导致衰弱〔1〕；但本研究中60～75岁的老年人衰弱得分最高，可能的原因是该年龄段老年人功能状况较差不能独立生活，才会选择入住养老机构，从而使得该年龄段老年人衰弱得分较高。女性易发生衰弱可能与其绝经后雌激素水平降低，影响肌肉力量及女性心理方面更为敏感、脆弱有关〔21〕。以往研究显示慢病与衰弱有很强的相关性，慢性疾病会加重衰弱的发展、恶化，加速不良结局的发生，影响老年人预后〔22〕。本研究还发现中文版TFI能够有效区分ADL或IADL残疾老年人，与已有研究结果一致〔3,7,23〕。信度是指量表的稳定性与可靠性，信度越好，量表的随机测量误差越小。通常认为，总量表的内部一致性Cronbach α系数应在0.70以上〔24〕，本研究表明中文版TFI具有较好的内部一致性，与其他语言版本TFI的Cronbach α系数(0.67～0.78)接近〔3,6,8〕。

本研究重测的ICC大于可接受的标准(ICC≥0.70)〔25〕，这一结果提示中文版TFI具有较好的跨时间稳定性。但该结果低于中国及其他国家社区老年人中的重测结果(0.87～0.91)〔3,6,8〕，可能是由于在相似的重测时间间隔内，机构老年人比社区老年人的身体、心理变化更大导致。

综上，中文版TFI可用于机构老年人的早期衰弱筛查。今后有必要进行纵向研究来检验TFI对机构老年人不良结局的预测能力。