MIS-TLIF手术治疗合并椎间隙狭窄的退变性腰椎管狭窄症的疗效

高忠文 武 汉 赵东旭 尚东梅

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

与发育性腰椎管狭窄症相比，老年退变性腰椎管狭窄症的表现多样，除了椎间盘退变膨出或突出的因素外，还常常合并黄韧带肥厚、钙化及椎体后缘增生，上、下关节突关节增生内聚等因素，常引起腰腿痛间歇性跛行等，严重影响老年人的生活质量。由于老年人多合并一定的内科疾病，加之传统术式的一些并发症，使得老年人对采取手术治疗的意愿不高。微创Wiltse入路能有效减少对椎旁肌及腰椎后方骨性结构的破坏，降低术后慢性腰背痛的发生率〔1〕。近些年，随着手术技术和器械的创新，MIS-TLIF术式凭借其解剖结构破坏小、软组织剥离轻的优点越来越受到脊柱外科医生和患者的认可〔2〕。现采用回顾性研究的方法，分析微创经椎间孔入路椎间融合术(MIS-TLIF)在治疗合并有明显椎间隙狭窄的退变性腰椎管狭窄症的患者围术期的特点。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年7月至2013年6月确诊为L4/5或L5/S1节段的，接受单节段MIS-TLIF 手术治疗的退变性腰椎管狭窄症患者38例(L4/5 节段24例，L5/S1节段14例)，男17例，女21例，平均年龄62.3岁(55～78岁)；随机分为两组，A组为退变性腰椎管狭窄合并明显椎间隙狭窄16例(L4/5节段10例，L5/S1节段6例)，男8例，女8例，平均年龄60.7岁；B组为退变性腰椎管狭窄症而责任节段椎间隙基本正常22例(其中L4/5节段14例，L5/S1节段8例)，男9例，女13例，平均年龄63.9岁。两组均由同一组医生在Quadrant通道下行MIS-TLIF 手术，比较两组术前准备、手术时间、出血量、手术器械选择(计选用最小8 mm×26 mm Cage所占数量比例)、椎间隙高度恢复(DSH)情况和手术疗效等方面的不同特点。所有病例获得1年以上随访，采用视觉疼痛模拟评分(VAS)及日本青科协会评估治疗(JOA)评分评价手术后疗效。

1.2手术方法 以L4/5节段狭窄为例说明A组手术方法：患者全麻后取俯卧位，C臂X光机透视下定位责任椎间隙，一般采用症状重侧Wiltse入路，距中线约3 cm行纵向4 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织，自多裂肌与最长肌间隙钝性分离进入，对准L4/5椎间隙安装Quadrant工作通道，通道下显露L4/5上关节突及其间隙，清除增生纤维组织，确定关节突进钉点，分别向椎弓根方向置入定位针，临时骨蜡封闭钉孔。凿除部分L5上关节突、L4下关节突及部分L4椎板外侧，凿除的骨质修整留椎间植骨用。切除关节突间韧带及外侧黄韧带，充分松解分离显露L4、L5神经根，以神经拉钩保护。由于椎间隙狭窄，有时确定椎间隙较困难，可以采用薄骨刀靠近并确定L4椎体下缘，透视下凿开纤维环进入L4/5椎间隙，用薄铰刀撑开并处理椎间隙(此过程需小心避免铰刀进入椎体)，前方植入自体骨条，再置入填充自体骨的Cage，根据椎间隙情况应尽可能选用大尺寸Cage。同样方法于患侧距中线约3 cm行纵向4 cm切口，切开显露，充分松解软组织，保护神经根，分别于L4和L5椎弓根内拧入对侧同样规格椎弓根钉，最后连杆固定，缝合切口，切口留置引流管。B组手术方法：与A组同样切口入路，由于椎间隙高度丢失不多，可以不用行过多的软组织松解，椎间处理后植入自体骨，然后置入填充自体骨的相应尺寸融合器，双侧置入相应规格椎弓根钉固定，最后连杆固定，缝合切口，切口留置引流管。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0软件进行t检验。

2 结 果

两组术后1年随访时的VAS及JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。与B组比较，A组手术时间更长、出血量相对多，DSH恢复百分比低、所选择的Cage尺寸小(均P<0.05)，椎间处理需特殊超薄撬拨和间盘刮除工具，见表2。在并发症方面，最常见的术后并发症是术后发生的神经根症状一过性加重，A组发生3例，B组发生1例，经过脱水、营养神经治疗，术后3个月复查时，神经根刺激症状已经消失。另外，A组有2例患者发生硬膜囊撕裂，脑脊液漏，术中并未进行修补，术后3 d常规拔除引流管后痊愈。B组没有脑脊液漏的发生。两组并发症发生率差异有统计学意义 (P<0.05)。

表1 两组术前及末次随访时VAS、JOA评分比较

表2 两组围术期各检测指标比较

3 讨 论

腰椎管狭窄症主要发生于中老年人群，是脊柱外科门诊60岁及以上患者中最常见的疾病之一。随着年龄的增长，髓核逐渐失水、退变，椎间盘功能失效，进而伴随发生小关节增生退变，黄韧带肥厚钙化等变化，椎管不同层面上矢状径减少，椎管有效容积变小，当椎管容积减少到一定程度达到临界点，压迫刺激马尾神经和神经根即开始出现相应的临床症候群〔3〕。而腰椎管的容积可以随着体位的改变而相应变化，当患者进行腰椎活动或处于后伸位时，黄韧带、小关节囊松弛，椎管矢状径缩小，椎管内压力增大，血液循环受阻，马尾神经和神经根受到刺激；而患者停止活动或腰椎前屈位时，黄韧带、小关节囊紧张，椎管矢状径增加，椎管内压力下降，血液循环障碍得到缓解，相应的临床症状亦得到暂时缓解。此即为腰椎骨狭窄症患者常见的间歇性跛行的病理生理机制。发病初期，患者症状轻，发作频率低，随着病情的进展症状逐渐加重，无症状期越来越短，严重影响患者生活质量。由于退变的发生是缓慢发生、逐渐加重的不可逆过程，所以，对于综合保守治疗效果不理想的患者，应及时采取手术治疗。

MIS-TLIF已经成为治疗腰椎退行性疾病的理想手术方式，甚至有逐渐替代传统后路开放全椎板切除植骨内固定术的声音〔4〕。但是传统观念依然认为其存在视野受限，减压不彻底的缺点，部分脊柱外科医生对于MIS-TLIF治疗复杂性腰椎管狭窄症的疗效仍持怀疑态度〔5〕。传统后正中入路椎管减压椎间植骨融合内固定术具备的优点包括术野显露清晰、减压充分、固定牢靠、植骨融合率高、临床效果确切，很多脊柱外科医生仍将其视作腰椎管狭窄症的金标准〔6〕。所以，应用MIS-TLIF手术治疗腰椎管狭窄症，特别是复杂性腰椎管狭窄症的手术疗效仍然需要不断总结和分析。当前，对于MIS-TLIF治疗合并有明显椎间隙狭窄的老年性退变性腰椎管狭窄症术后疗效的报道较少。本研究中，A组手术时间、术中出血量上均明显多于B组，主要是由于椎间隙狭窄往往合并更严重的椎体缘骨赘增生，小关节突增生、退变、甚至半脱位情况，导致硬膜囊、神经根与椎管结构相对位置发生变化，所以术中显露减压硬膜囊和神经根需要占用更多的时间。椎间融合器的植入原则上选用能够植入的最大尺寸的融合器，这有助于维持腰椎曲度、恢复椎间隙自然高度和保持椎间稳定性。本研究中，以现有最小尺寸的8 mm融合器为例，A组有8例选用8 mm融合器；B组只有2例选用。以相邻病变节段以上一节段DSH为参照，合并有椎间隙明显狭窄的A组在DSH恢复的百分比上明显低于椎间隙无明显狭窄的B组，由于椎间隙狭窄常常合并椎间骨赘甚至骨桥形成，小关节增生退变，关节突关节囊肥厚钙化等，所以无法对椎间关节进行彻底松解，难以完全恢复DSH。文献报道术中尽可能恢复正常的DSH有助于更好地恢复脊柱正常序列，对于患者术后改善临床症状具有一定的优势〔7〕。在对硬膜囊和神经根彻底减压之后，不必强求椎间隙恢复到自然高度，DSH恢复的程度与术后疗效无直接相关性。

由于退变性腰椎管狭窄症患者年龄大、常常伴随着多种基础疾病，难以耐受较大的手术创伤，因此，术前明确责任节段，对“目标节段”进行精确减压，同时尽可能保留正常的脊柱结构，减少手术范围、维持脊柱的稳定性，是术后活动良好，症状改善的先决条件〔8〕。椎旁肌的广泛剥离，棘突、椎板的切除，造成术后椎旁肌失去附着点，并形成瘢痕粘连，改变了椎旁肌的正常生理结构及功能，自动拉钩对椎旁肌的牵拉压迫造成椎旁肌缺血损伤及失神经支配，导致术后出现肌肉萎缩〔9〕。MIS-TLIF手术通过椎旁肌间隙内建立工作通道避免了在显露过程中对椎旁肌，尤其是多裂肌的剥离及牵拉，在本研究中所有患者腿痛均显著缓解，术后腰痛评分均较术前明显缓解。神经根刺激症状和硬膜囊破裂是MIS-TLIF手术常见的术后并发症，无论是否合并有明显椎间隙狭窄，均有一定概率出现以上并发症，这主要与手术视野有限，椎管广泛增生退变有关。由于椎间隙明显狭窄，椎间孔矢状径明显减小，神经根存在卡压，移动性差，术后容易出现神经根刺激表现。老年患者由于病程较长关节突关节内聚腰椎失稳等因素导致椎管容积明显减少，硬膜囊背侧脂肪消失，黄韧带肥厚增生与硬膜囊背侧粘连，故在术中咬除黄韧带时更容易造成硬膜囊撕裂〔10〕。因此对于病史较长，术前核磁显示椎管明显狭窄的患者，术中减压时尤其注意轻柔分离硬膜囊外粘连组织，应采用神经剥离子进行边探查边减压的方法避免造成硬膜囊撕裂，对与硬膜囊严重粘连的部分，可不予强行切除〔11〕。有研究认为术后采取俯卧位，切口部适当敷料加压，术后延长拔管时间至1 w可以有效地避免早期拔管后出现引流口或切口脑脊液渗出而导致软组织不愈合〔12〕。

腰椎固定融合操作过程中，椎管减压、探查、减压、髓核摘除、椎间隙植骨床制作、椎间融合器置入、螺钉置入过程中均有可能切割、牵拉、挫伤而致神经损伤，术后出现一过性或是永久性神经损害〔13〕。经椎间孔入路行椎间融合器植骨，在行减压或融合器置入过程中易出现上位神经根的损伤，在合并椎间隙明显狭窄的情况下，神经根与周围组织的粘连较重，神经根周围解剖结构的相对改变都容易造成术中对神经根的牵拉和挫伤。由于牵拉、顿挫造成的神经损伤一般较轻，恢复快 ；而切割、钳咬或撕扯所致的神经损伤往往较重，治疗效果不明显，常常难以完全恢复〔14〕。

我们认为，对于退变性腰椎管狭窄症的老年患者，对腰椎管、神经根管、椎间孔处神经根的充分减压是术后获得满意疗效的基础。老年腰椎管狭窄症患者往往合并多种退变因素，只要做到对狭窄处准确有效地减压，MIS-TLIF手术治疗老年退变性腰椎管狭窄症患者，可以取得和传统后路椎板切除内固定术一样满意的治疗效果〔15〕。对合并有明显椎间隙狭窄的患者行MIS-TILF手术时，需要更加注意保护神经根和硬膜囊，耐心细致的操作有助于减少术后相关的并发症。另外，由于合并椎间隙明显狭窄患者相比之下需要手术时间更长，更多的出血量，所以积极地调整患者术前身体状态，进行更充分的术前准备显得尤为重要。