中心静脉导管专业护理在血液透析病人中的应用

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血液透析是肾功能严重受损病人排出血肌酐、尿素氮等代谢废物的有效途径，血管通路是血液透析病人的生命线。随着中心静脉导管(central venous tube，CVT)作为血管通路在临床治疗中的广泛应用，导管相关性感染问题日益突出。研究显示：感染是中心静脉留置导管的主要并发症，已成为血液透析病人第二大死因[1]。专业、有效的护理干预是减少中心静脉留置导管感染的重要举措，本研究在康复护理基础上给予血液透析病人中心静脉导管专业护理，探讨病人中心静脉导管血流感染情况、病人满意度、透析血流量、静脉压等状况，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年10月—2016年9月在我院血液净化中心行规律血液透析3个月以上的颈静脉置管病人作为研究对象，排除已存在发热或血管通路相关性血流感染症状的病人及合并严重心肺疾病或其他器官并发症的病人。共纳入72例病人，其中，男50例，女22例。病人均为维持性血液透析病人，每周透析3次，每次4 h。将病人随机分为观察组和对照组，每组36例。两组病人一般资料详见表1。

表1 两组病人一般资料

1.2 方法

1.2.1 干预方法

筛选8名工作3年以上的血液净化专科护士作为操作者，操作者经过统一培训，操作流程规范，熟练程度相当。

1.2.1.1 对照组

采用常规导管护理方法。①中心静脉导管端口消毒：护士严格按照无菌操作原则，使用由医用脱脂棉和竹棒制成的医用棉签，蘸取0.5%碘伏消毒液顺时针螺旋式消毒导管肝素帽、管夹及导管端口各2次。导管夹处于关闭状态时，取下肝素帽，再次顺时针螺旋式对导管端口消毒1次。②敷料：选用无菌纱布或3M伤口敷料固定，隔天换药一次。如出现敷料破损、潮湿或穿刺点肉眼可见渗血渗液时，按照换药流程更换敷料。③封管：透析结束后，抽取20 mL无菌生理盐水冲管，待导管内无血液残留后，给予4 mL肝素液封管(由2 mL含12 500 U的肝素注射液与2 mL生理盐水配制而成)。

1.2.1.2 观察组

接受中心静脉导管专业护理。①中心静脉导管端口消毒：严格按照无菌操作原则，使用独立包装、面积为2.7 cm×3.4 cm的0.5%碘伏棉片分别消毒导管肝素帽、管夹及导管端口各2次。导管夹处于关闭状态时，取下肝素帽，使用碘伏棉片包裹导管端口采取正反揉搓法消毒≥15 s，以导管口及螺纹处无肉眼所见血痂及污渍残留为准。②敷料：使用氯己定透明敷料覆盖穿刺点，每周换药一次[2]。如出现敷料破损、潮湿或穿刺点肉眼可见渗血渗液时，按照换药流程更换敷料。③封管：每周末使用尿激酶+肝素混合液封管(将100 000 U尿激酶加入2 mL生理盐水后加2 mL含12 500 U的肝素注射液配制而成)，其余时间则于治疗后采用常规肝素液封管。

1.2.2 评价指标

干预6个月后对病人血管内导管相关感染、护理服务满意度进行评价，透析时每小时对病人透析血流量及静脉压进行评价。①血管内导管相关感染：符合血管内导管相关感染诊断标准，包括导管出口处感染、皮下隧道感染及血液扩散性感染。导管出口处感染指导管出口部位直径2 cm范围内有红肿、硬结和(或)触痛。皮下隧道感染指导管出口部位、沿导管隧道有触痛、红斑和(或)直径>2 cm的硬结。血液扩散性感染指病人出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养并至少有一次阳性结果，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源[3]。②护理服务满意度：采用李克特量表评分法，分别将很满意、满意、一般、不满意、很不满意赋予5分、4分、3分、2分、1分[4]。病人根据实际情况和主观感受对护理服务进行评定。满意度=(很满意例数+满意例数)/调查对象总例数×100%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人血管内导管相关感染比较(见表2)

表2 两组病人血管内导管相关感染比较 例(%)

2.2 两组病人护理服务满意度比较(见表3)

表3 两组病人护理服务满意度比较 例(%)

2.3 两组病人透析血流量、静脉压比较(见表4)

表4 两组病人透析血流量、静脉压比较

3 讨论

3.1 接受中心静脉导管专业护理利于提高导管消毒效果

血液透析是目前肾脏替代治疗的主要手段，中心静脉导管是常用的血管通路。肾病病人由于身体机能退化，免疫力较弱，体内常伴有长期慢性炎症反应，极易发生感染[5]。感染发生后不仅会限制血液透析中心静脉导管使用寿命，还会直接威胁病人生命健康[6]。Widmer[7]研究认为：接头污染是中心静脉导管感染的重要来源。Sherertz等[8]研究发现：接头污染约占管路污染的33%～45%。长期留置中心静脉导管的病人由于接头使用频繁，易导致细菌从接头处侵入导管并定植。做好中心静脉导管维护工作是保障血液透析病人安全最重要的环节。本研究显示：使用独立包装的0.5%碘伏棉片对中心静脉导管端口消毒，并使用氯己定透明敷料覆盖穿刺点可提高中心静脉导管消毒效果，减少感染发生率(P<0.05)。独立包装的0.5%碘伏棉片为一次性使用物品，可减少交叉污染，2.7 cm×3.4 cm的碘伏棉片能完全包裹导管端口和螺旋扣，力量均匀地擦拭消毒15 s，有利于达到消毒效果最大化；而使用棉签蘸取0.5%碘伏消毒液消毒中心静脉导管端口时，护士手握棉签杆末端，做旋转动作带动棉球环形擦拭消毒，力量较小，无法做到全面清洁，特别是导管端口的螺纹凹槽处不易与棉签充分接触，可能导致血痂和污渍残留，为细菌提供培养基。同时，中心静脉导管专业护理采用氯己定作为敷料覆盖穿刺点，该敷料主要通过透明凝胶片缓慢释放葡萄糖酸氯己定以达到抗感染作用，Scheithauer等[9]研究发现：使用含有氯己定的敷料可显著降低由革兰阳性菌造成的导管相关性血流感染(central line associated blood stream infection，CLABSI)。此外，本研究中含有氯己定的敷料每周更换一次，与对照组相比，减少了敷料更换频率，在一定程度上减少了感染风险[1]。

3.2 接受中心静脉导管专业护理利于提高血液透析病人护理服务满意度

使用0.5%碘伏棉片消毒比使用竹棒棉签操作步骤简便，护士花费时间较短，污染机会较少，且不会引起消毒液滴在病人衣物或床单的现象，有利于提高病人护理服务满意度(P<0.05)。其次，无菌棉签最小包装为一包20支，启用后有效使用时间为24 h，极易造成浪费，而碘伏棉片采用独立包装，成本预算优于竹棒棉签。

3.3 规律性尿激酶+肝素混合液封管利于预防导管相关性感染

中心静脉导管通路不畅是安全有效地进行血液透析的主要困难之一[10]。长期置管易引起管腔内血液中纤维蛋白原沉积，导管表面易形成纤维膜，为微生物提供良好寄生场所[11]，微生物沿导管向体内迁移进入血液后不断繁殖，会导致机体局部感染，严重时可引起全身感染[12]。肝素封管一直被临床广泛使用，而由此带来的导管血流不畅比例高达25.6%，对此，国内外大多采用尿激酶溶栓的治疗方法[13]。尿激酶能提高血管ADP酶活性，抑制ADP对血小板聚集的诱导作用，从而达到预防血栓形成的目的。此外，不正确的封管技术容易使血液回流形成血栓，血栓形成与中心导管获得的血流感染密切相关。本研究每周一次规律性地使用尿激酶+肝素混合液封管，能有效提高中心静脉导管透析血流量及静脉压(P<0.05)。提示，对长期留置导管病人每周定期采用尿激酶+肝素混合液封管，有利于保证血液透析过程中充足的血流量，减少导管更换次数，降低因导管阻塞引起的感染，提高透析质量。

综上所述，对血液透析病人进行中心静脉导管专业护理，选用0.5%碘伏棉片进行中心静脉导管消毒，采用氯己定透明敷料覆盖穿刺点，规律性使用尿激酶+肝素混合液封管，可以有效降低导管相关感染发生率，延长导管使用寿命，提高病人护理服务满意度。