醋酸氯己定擦浴联合静脉导管护理在预防ICU病人导管相关性感染中的应用

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重症监护室(ICU)是医院急危重症病人集中治疗区，几乎所有ICU病人均需深静脉置管进行血流动力学监测、静脉营养或经静脉补充电解质等相关诊治操作。导管相关性感染是深静脉置管常见并发症之一，不仅影响原发病的治疗，还会延长病人住院时间、增加病人住院费用，造成医疗资源浪费[1-2]。合理的护理干预可有效降低导管相关性感染[3-4]。我科结合医院感染预防指南[5-6]给予病人0.1%醋酸氯己定溶液擦浴，并采用2%醋酸氯己定对深静脉置管进行消毒护理，降低了导管相关性感染发生率，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择厦门大学附属第一医院2015年2月—2016年1月的187例ICU住院病人作为对照组，2016年2月—2017年5月的242例ICU住院病人作为观察组。纳入标准：新入、转入或外科术后未置管或置管≤24 h，置管部位皮肤完整，无局部感染症状的病人。排除标准：败血症或菌血症病人。两组病人性别、年龄、置管位置、抗生素及激素应用状况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 深静脉置管方法

严格遵循无菌技术及《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[6]进行操作。消毒置管处皮肤后采用标准的Seldinger穿刺法留置深静脉导管，过程如下：用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺，当穿刺针穿破血管前壁进入血管，血液从针尾喷出后，引入导丝置管。

1.2.2 干预方法

对照组每日采用温水擦浴1次，采用1%碘伏对深静脉置管进行消毒护理。观察组采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴1次，采用2%醋酸氯己定对深静脉置管进行消毒护理。

1.2.2.1 擦浴

①每日07：00评估病人病情及皮肤完整性等，常规洗手戴手套；②备毛巾、脸盆和水温计，调节擦浴溶液(温水或0.1%醋酸氯己定)温度至38 ℃～41 ℃；③查对病人信息，按照眼部、额部、鼻翼、面部、耳后、颌部、颈部前侧、近侧上肢、胸腹部、颈部后侧、背臀部、对侧上肢、双下肢、足部顺序擦浴；④擦浴完毕，正确处理用物，洗手。

1.2.2.2 深静脉置管护理

以穿刺点为中心，选用1%碘伏或2%醋酸氯己定对病人皮肤由内而外依照顺时针-逆时针-顺时针方向螺旋式涂擦，涂擦范围直径≥15 cm，待涂擦部位皮肤完全干燥后(约1 min)进行再次消毒，反复4次，操作完毕，覆盖透明敷贴。

1.2.3 评价方法

拔管时，对两组病人导管留置时间及单位面积皮肤菌落数进行评价，拔管后3 d，对两组病人导管相关性感染率进行评价。导管相关性感染判断标准：①病人有深静脉置管史；②带管期间发热(体温>38.0 ℃)，伴有(或不伴有)寒战；③排除其他部位感染；④导管细菌培养阳性；⑤拔管后体温恢复正常[7]。其中，导管细菌培养方法为怀疑病人发生导管相关性血流感染时，首先拔除导管，抽取导管内血液16 mL注入血培养瓶(需氧菌和厌氧菌培养瓶各8 mL)，同时留取外周静脉血16 mL注入另一组血培养瓶。留取导管尖端5 cm部分行细菌分离鉴定及药敏实验。皮肤菌落采样方法为待病人擦浴完毕皮肤干燥后，于脐上、剑突下5 cm×5 cm范围定点采样进行皮肤细菌培养。

1.2.4 统计学方法

2 结果(见表2)

表2 两组病人导管留置时间、导管相关性感染率及单位面积皮肤菌落数比较

3 讨论

导管相关性血流感染的感染途径主要为腔外途径感染和腔内途径感染。腔外途径感染以皮肤定植菌迁移为主[8]，而腔内途径感染以导管接头污染、输入性液体污染、局部血栓形成以及菌血症、败血症等内源性污染为主。ICU作为医院急危重症病人集中区域，收治的大部分病人基础疾病较多且病情复杂，需要常规留置深静脉导管。病人一旦发生导管相关性血流感染可导致平均住院时间延长、死亡率升高[9]。选用氯己定对深静脉导管留置病人实施集束化护理可降低导管相关血流感染发生率[7]。我科依据2011年美国疾病预防控制中心的血管内导管相关感染预防指南[8]和2014年美国医疗保健流行病学学会和美国感染病学会关于医院感染预防指南的精神[5]，从2016年2月起将病人每日温水擦浴及1%碘伏深静脉置管护理更改为每日0.1%醋酸氯己定溶液擦浴及2%醋酸氯己定深静脉置护理，结果提示：观察组导管留置时间长于对照组，导管相关性感染率低于对照组(P<0.05)，可能与采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴联合2%醋酸氯己定深静脉置护理后病人单位面积皮肤菌落数减少有关。氯己定作为一种阳离子活性物质，一方面容易与细胞膜上的磷脂分子相互作用，使其吸附在一起，进而破坏微生物细胞膜，达到杀菌作用[10-11]；另一方面还可与细菌细胞外多糖结合形成保护膜，降低细菌吸附功能，干扰菌斑形成，减少细菌定植生长，减少感染[11]。

氯己定是一种毒性、腐蚀性和刺激性较低的安全消毒剂，采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴联合2%醋酸氯己定深静脉置管护理可有效减少病人皮肤菌落数、延长导管留置时间、降低病人导管相关性血流感染发生率，从而提高ICU护理质量。