剑突下三孔胸腔镜在前上纵隔肿瘤切除中的应用*

王巍炜，毕书峰，雷 青，张 勇

(昆明医科大学第三临床附属医院胸外科,昆明 650018)

前上纵隔肿瘤是临床上常见的纵隔肿瘤,以手术治疗为首选方案,多数患者取得了良好的治疗效果，但是其较大的手术切口及损伤，给患者术后的生理、心理恢复带了极大的影响。近年来微创技术的迅猛发展,胸腔镜在手术治疗纵隔肿瘤中得到了广泛的应用，单侧胸腔镜(或左、或右)、双侧胸腔镜、达芬奇机器人等各种手术方式也在各个中心相继开展，取得了较好的疗效[1-2]。但是笔者也发现在传统胸腔镜切口下对部分区域观察和分离仍然有欠缺，尤其是在重症肌无力需要进行广泛脂肪清扫时候，往往甲状腺下极脂肪残留过多、心膈肌角脂肪等盲区，清扫十分困难[3-4]。2016年4月本科室开始尝试开展经剑突下三孔胸腔镜纵隔肿瘤切除，取得了一定的效果，现报道如下。

表1 两组患者相关临床指标比较

*：P<0.05，与对照组比较

1 资料与方法

1.1一般资料 选取昆明医科大学第三附属医院胸二科2016年4月至2017年4月收治的36例前纵隔肿瘤患者，其中胸腺瘤18例，胸腺囊肿9例，胸腺脂肪瘤4例，畸胎瘤5例;按照不同的手术方式分成对照组(n=13,行开胸肿瘤切除术)与研究组(n=19,行剑突下三单孔胸腔镜手术)。对照组中男6例,女7例,中位年龄为44岁(21～72岁)；研究组中男10例,女9例,中位年龄为52岁(47～69岁)。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术前均行增强CT扫描排除侵犯主动脉、气管、无名静脉等周围重要组织器官的患者。术前均向患者详细交代手术方式和相关可能并发症，且患者签署知情同意书。

1.2手术方式

1.2.1对照组 对照组实施胸外科常规开胸手术治疗,其中5例行右开胸、2例行左开胸、6例行正中胸骨劈开。按规范完成相关手术。

1.2.2研究组 患者取仰卧位，双腿分开，单腔管复合麻醉。待麻醉起效后，采用剑突下三单孔胸腔镜手术[5-6]，剑突下2 cm做纵行切口为观察孔置入穿刺引导器进入胸骨后前纵隔，给予CO2(8～10 cm H2O),然后在左右侧肋骨下缘分别置入穿刺引导器为操作孔。经剑突下观测孔置入胸腔镜，超声刀游离胸骨后间隙至胸廓入口。对于部分患者可置入钢丝悬吊胸骨，这样操作空间明显改善，此时可以进行相关纵隔肿瘤切除手术。需要注意的是在合并有重症肌无力的胸腺瘤患者中完成上腔静脉主动脉沟，无名静脉周围、主动脉窗及膈神经周围处脂肪组织的彻底清扫，从而达到T-3b清除。术毕充分膨肺，彻底排除胸腔内的二氧化碳，若术中无明显肺部粘连，或者游离胸膜时无明显肺损伤，则无需放置胸腔引流管，可逐层关闭切口。

1.3观察指标 观察两组患者的术中出血量、住院时间。采用术后疼痛评分法(Prince-Henry)评定患者术后疼痛情况,并比较两组患者并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者相关临床指标比较 两组患者在术中出血量、住院时间、术后疼痛评分方面差异均有统计学意义 (P<0.05)，两组患者手术时间相似(P<0.05)。研究组患者出血量较少，住院时间较短，术后疼痛较轻，见表1。

2.2两组患者术后并发症发生情况比较 32例患者均顺利出院，未发生围术期死亡病例。其中对照组2例患者术后发生肺部感染，1例发生切口延迟愈合，术后并发症发生率23.08%。研究组并发症发生率为 5.26%，仅有1例患者术后出现心律失常，给予相关处理后恢复，顺利出院。研究组19例患者仅有2例术中留置闭式引流管，术后2 d拔管。其余17例患者术后复查胸片仅有少量气胸，均未行特殊处理。研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，治疗理念的不断更新，科学技术的不断进步，微创治疗的理念已经深入人心。采用胸腔镜进行纵隔肿瘤切除是近年来发展较快的手术方法，由于其较小的损伤和较为美观的切口被临床患者广泛接受。对于前上纵隔肿瘤患者大都采用侧胸入路，特别是右侧入路，在胸腔镜的帮助下能够得到清晰的手术视野,手术更易暴露肿瘤、保护膈神经，对于入路侧的心膈肌角脂肪组织，也能够进行较为完整的清扫。但是在采用侧胸入路的胸腔镜手术方式时候，对侧的心膈肌角脂肪组织几乎是盲区，手术风险极高，甚至无法做到完整清扫，这将直接影响到患者的手术疗效[7-8]。

近年来，国内外多个中心开始尝试对前纵隔肿瘤，尤其是胸腺瘤开展不同方式的经剑突下纵隔肿瘤切除术，取得了一定的效果[5-6,9]。本中心也在2016年开始尝试采用经剑突肋缘下“三孔式”入路进行前纵隔肿瘤的切除手术。和传统开胸相比，该术式有出血少，住院时间短，术后疼痛较轻的优点。通过这样的手术入路能够全方位完整的暴露前纵隔病变、无名静脉、心膈角脂肪及双侧膈神经，特别是通过悬吊胸骨后，术者能够直视下保护无名静脉及膈神经，完整清扫前纵隔病变及脂肪，这样在进行双侧心膈肌角区域清扫的时候视野非常清晰，清扫过程中的安全性大大提高。本项目研究组19例患者均按计划顺利完成手术，无中转开胸病例，术后引流也较对照组明显减小，说明在病例选择恰当的情况下，其安全性较好。同时采用这样的手术方式在由于是在胸膜外纵隔内进行肿瘤的切除，这样对胸腔干扰较小，19例患者中只有2例患者留置胸腔闭式引流管，并且19例患者无一例发生肺部并发症，患者往往能够得到快速康复，表现为患者拔管时间较快，住院时间较短。由于采用剑突下三切口，其美观程度较好，患者容易接受。当然由于本中心开展例数尚少，许多经验尚在摸索过程中，在手术时间方面与传统开胸手术时间未见统计学差异，相信随着经验的不断积累，该项术式的手术时间能够进一步缩短。

综上所述，剑突下三孔胸腔镜切除前上纵隔肿瘤，特别是胸腺瘤方面，有着视野清晰、清扫范围彻底、创伤小、术后并发症少、恢复快的优点，值得临床进一步推广应用。