动态监测专项点评对注射用复方维生素(3)合理应用的影响

陈 静，韦 劲，刘玉娟

(1.上海市嘉定区南翔医院药剂科，上海 201802； 2.复旦大学附属金山医院药剂科，上海 201508)

上海市嘉定区南翔医院(以下简称“我院”)药物动态监测专项点评管理制度，是对医院使用量排序靠前的抗菌药物、辅助用药、贵重药品、用药量异常增长及销售金额排序居前10位的某一种药品进行专项点评，重点监测其用药是否存在超适应证用药、超限制范围用药、超疗程用药、使用同类高价药比例偏高及过度用药等不合理情况[1]。近年来，辅助用药的不合理应用逐渐成为各大医院监测的重点。2010年2月，原卫生部颁发了《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[2]，明确提出了应对住院医嘱进行点评。2012年，我院临床药师开展了动态监测专项点评监测分析工作。多年来，我院医嘱专项点评工作以抗菌药物为主，而对辅助用药的监控环节较为薄弱，常出现辅助用药医嘱不合理的现象。为此，自2015 年1月起，我院临床药师根据我院《动态监测专项点评制度》开展辅助用药专项点评，在促进合理用药、提高医院药事管理等方面取得了不错效果。现选择我院近半年来销售金额一直排序靠前的辅助用药注射用复方维生素(3)为研究对象，通过比较动态监测专项点评前后该药的临床应用情况、用药疗程、药品费用和药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)发生情况等，探索我院医嘱点评模式，同时为临床合理用药和医院辅助用药管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用1∶1病例对照，分别选取我院2016年9—10月(动态监测专项点评前)、2016年12月至2017年1月(动态监测专项点评后)选用使用注射用复方维生素(3)的出院患者病历，共100份[3]。选取条件：(1)性别相同；(2)年龄相差不超过5岁；(3)科室相同。两组患者的年龄、性别和科室分布等基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《处方管理办法》《新编药物学》(17版)和药品说明书等，制订我院《动态监测专项点评制度》，并以此为依据进行动态监测专项点评，比较动态监测专项点评前后注射用复方维生素(3)的使用情况、用药疗程、药品费用和ADR发生情况等。

1.3 点评标准

(1)适应证：①饮食摄入不足、营养不良及消耗性疾病，体质量指数(BMI)<18.5 kg/m2的患者；非意愿性体质量下降(病历中有“体质量明显减轻、肿瘤晚期”等类似记录)，且BMI偏低(<70岁，BMI<20 kg/m2；≥70岁，BMI<22 kg/m2)的患者[4]；②胃肠道营养禁忌，如胃肠道手术或不能经胃肠道吸收营养的患者。除以上①或②者，使用该药均为无适应证用药。(2)溶剂选择：使用除5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液或注射用水的其他溶剂者，均属选用溶剂不当。(3)给药剂量：参照药品说明书，不符合“1日1次，1次1～2瓶，可根据年龄、症状酌情增减剂量”的给药剂量，均属给药剂量不合理[5-6]。(4)药物相互作用：参照药品说明书，药物相互作用为尚不明确。(5)禁忌证：参照药品说明书，对注射用复方维生素(3)中的任何1种成分过敏，均属禁忌证[7]。(6)用药疗程是指患者住院期间实际使用注射用复方维生素(3)的时间(d)；药品费用是指住院期间使用注射用复方维生素(3)所产生的实际费用，用药疗程和药品费用通过医院信息系统直接提取。(7)动态监测点评期间，患者均未见明显不良反应发生，在接受药物治疗过程中均无严重不良反应，仅少数患者出现口干、头晕，未做特殊处理，数分钟后症状即可自行消失。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态监测专项点评前后用药注射用复方维生素(3)不合理应用情况比较

动态监测专项点评后，注射用复方维生素(3)的各项不合理应用情况均有所改善，无适应证用药、溶剂选择不当和给药剂量不合理病例数所占比例均明显低于动态监测专项点评前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 动态监测专项点评前后用药注射用复方维生素(3)不合理应用情况比较[例(%)]Tab 1 Comparison of irrational use of compound vitamins for injection (3) before and after dynamic monitoring special reviews[cases(%)]

2.2 动态监测专项点评前后注射用复方维生素(3)的用药疗程和费用比较

动态监测专项点评后，注射用复方维生素(3)的用药疗程明显短于动态监测专项点评前，差异有统计学意义(P<0.05)；动态监测专项点评后，患者的药品费用虽少于动态监测专项点评前，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 动态监测专项点评前后注射用复方维生素(3)的用药疗程和费用比较Tab 2 Comparison of treatment course and cost of compound vitamins for injection (3) before and after dynamic monitoring special

2.3 动态监测专项点评前后ADR发生情况比较

动态监测专项点评前后，临床药师在日常查房期间，虽发现1例疑似由注射用复方维生素(3)引发的ADR，但结合床位医师的全面分析及患者的症状表现(轻度皮肤瘙痒，未经处理好转)。临床药师分析：可能为患者因复方维生素(3)的某一成分过敏，也可能因其他药物的不良反应引起，由于患者同时使用其他静脉制剂(如左氧氟沙星注射液)，故未上报。表明动态监测专项点评工作督促了临床药师、医师更加关注患者用药后ADR的发生，可提高了ADR上报的及时性。文献资料显示，目前对于ADR的有效干预手段有限，患者死亡率居高不下，减少ADR的发生对疾病的死亡率可能会起到降低作用[7]。

3 讨论

3.1 典型案例分析

注射用复方维生素(3)为复方制剂，属于营养类辅助用药，主要活性成分包括维生素B110 mg、核黄素磷酸钠5 mg和维生素C 200 mg，适用于各种原因引起的维生素缺乏症，如饮食摄入不足、消耗性疾病等，临床上主要用于经胃肠道营养摄取不足的患者。该药价格较高，临床用量大，主要存在无适应证用药、溶剂选择不当、给药剂量不合理及用药疗程不合理等现象。

3.1.1 无适应证用药：无适应证用药的情况较多(饮食正常、普食患者)。例如，某48岁女性患者，因“左侧乳房胀痛伴发热2 d”入院。入院诊断：左侧急性乳腺炎。入院后给予注射用复方维生素(3)2支+5%葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注，1日1次营养支持。临床药师点评：注射用复方维生素(3)适用于营养不良、消耗性疾病或有胃肠道营养禁忌者，但该患者并无胃肠道营养摄取不足的现象，其使用注射用复方维生素(3)为无适应证用药。

3.1.2 溶剂选择不当：注射用复方维生素(3)的药品说明书指出，药物溶解后，加入至5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液250或500 ml中混合均匀后静脉滴注。临床药师建议：药液浓度过高，易刺激血管引起注射部位局部刺激疼痛或发生静脉炎等其他不良反应；输液量过大，则会出现药液注射时间延长、不稳定及疗效降低等情况[8]。此外，输注注射用复方维生素(3)时应注意避光。例如，某39岁男性患者，因“右侧肋骨骨折、腰2—3椎体右侧横突骨折和肺部挫伤”入院，给予注射用复方维生素2支+10%葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注，1日1次营养支持，该药配制后，护士发现配伍液出现变色、变浑。临床药师点评：注射用复方维生素(3)中含有维生素C，10%葡萄糖注射液与维生素C配伍易使溶液变色，有可能会产生浑浊等现象。使用药品说明书规定溶剂外的其他溶液作为溶剂，属溶剂选择不当。若溶剂选择不当，配伍后易出现变色、浑浊等现象，影响疗效，严重的甚至可能导致药源性不良事件或ADR发生[9-10]。因此，临床药师建议应严格按照药品说明书配伍使用。

3.1.3 给药剂量不合理：注射用复方维生素(3)的单次剂量分别为216.355 mg(1支)、432.71 mg(2支)，静脉滴注，1日1次，但有医师选择使用3支，不符合药品说明书的要求。例如，某69岁男性患者，因“进行性吞咽困难2年，加重伴纳差半个月”入院。入院诊断：食管肿瘤、高血压病和2型糖尿病。入院后给予注射用复方维生素(3)3支+5%葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注，1日1次营养支持。临床药师点评：注射用复方维生素(3)的药品说明书规定，用法与用量应为1次1～2支，1日1次，该患者的给药剂量不合理。

3.1.4 用药疗程不合理：注射用复方维生素(3)的总体使用疗程偏长，存在撤药不及时现象。例如，某73岁女性患者，因“急性阑尾炎伴局限性腹膜炎”入院，入院当日实施手术，禁食状态，给予注射用复方维生素(3)2支+5%葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注，1日1次营养支持，疗程9 d，出院停止该医嘱。患者术后一切情况良好，术后第3日通气后即流质饮食。临床药师点评：患者术后已进食且胃纳可，仍继续使用注射用复方维生素(3)不合理。该药的药品说明书“注意事项”明确指出，使用超过1个月无效者，不应继续使用。故长疗程使用该药时，应关注疗效。

3.2 干预方法与效果

临床药师对医嘱进行审核，对不合理用药进行干预。干预流程：临床发现用药问题(重点从给药途经、溶剂选择、用法与用量、用药疗程、适应证、配伍药物及联合用药适宜性等方面进行)→电脑医嘱信息提取→临床药师查阅药品说明书、文献→给出医嘱更改意见→医师采纳→次月追踪点评(不合理用药减少)。临床药师通过与医师交流、干预，达到药物治疗方案的优化，减少事后点评产生的分歧，促进辅助用药的合理应用[11]。

临床药师采取辅助用药专项管理措施，有效降低了不合理用药发生率，提升了我院辅助用药综合管理水平[12]。临床药师在干预实践过程中，将事后干预转为事前干预，针对不合理医嘱，与医师直接沟通，做好超常用药预警工作；同时，医务部门的管理力度必不可少，对不合理处方医师的问责、诫勉谈话，对促进合理用药非常重要[13-14]。临床药学科与医务科紧密联系，对专项点评过程中发现的具体用药不合理案例、点评结果等，定期公示于医院内网《翔医药讯》上。一方面，有利于各医师、药师对点评结果真实性的考证；另一方面，医务科将具体案例作为用药合理性依据，将点评结果纳入科室绩效考核，可促进医师用药的规范性。

本研究结果显示，动态监测专项点评后，患者的药品费用较动态监测专项点评前降低，提示实施医嘱动态监测不但保障了患者的用药安全，同时有效降低注射用复方维生素(3)的使用量，可一定程度上减轻患者的经济负担，促进医患关系的良性发展[15-16]。

由于本研究入选样本量较少，结果可能存在偏倚，有待于进一步扩大样本量进行研究，验证动态监测点评促进临床规范使用辅助用药的作用，为指导临床合理用药提供参考。

综上所述，我院临床药师对动态监测中用药量异常增长、销售金额排序居前10位的某一种辅助用药进行动态监测专项点评干预，将发现的问题及时反馈给医师，督促医师合理使用辅助用药，该措施效果显著，也得到了临床医师及医院的认可[17]。处方医嘱点评是一项长期的、持续不断的工作，不仅需要药学人员的专业知识、临床经验，还需要信息部门的数据支持(基于医院信息系统的处方点评软件)[18]。应将对某一品种动态监测的方法推广至更多的药品监管，将人工点评的经验融入到电子信息平台的医嘱管理，将临床药师点评工作标准规范化。临床药师作为治疗团队中的一员，应同医师沟通合作，参与合理用药规范的制订，开展医嘱审核，并对患者进行用药宣教与管理，为合理用药的健康发展打下坚实的根基。