不同浓度罗哌卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉用于经皮肾镜取石术的效果观察

胡 兢，曾 敏，柳春玲

(新余市中医院麻醉科，江西 新余 338025)

经皮肾镜取石(percutanous nephrolithotomy，PCNL)术的手术创伤小，患者术后恢复快；对于双侧肾结石患者可通过一次手术完成双肾取石，对于特殊的、难度较大的结石也可通过多次手术清除，应用前景广泛[1-3]。该手术需在截石位下通过尿道放置双“J”管，之后取俯卧位经B超引导下行肾盂穿刺，建立取石通道，要求麻醉平面比较广泛，体位变动对血流动力学影响大，术中有时需患者屏气以利于手术操作[4-5]。故该手术对麻醉提出了更高的要求。本研究比较了不同浓度罗哌卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉用于PCNL术的麻醉效果，以期寻找更佳的麻醉方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2014年7月至2017年8月新余市中医院收治的拟行PCNL术患者102例。纳入标准：体质量指数<30 kg/m2；美国麻醉医师协会(American society of anesthe-siologists，ASA)分级Ⅰ—Ⅱ级；术前无明显心脏、肝脏等重要脏器功能异常。排除标准：入组前2周应用具有抗凝及止血作用等药物者；临床资料不完整者。根据麻醉时罗哌卡因的给药浓度分为观察组56例、对照组46例。观察组患者中，男性35例，女性21例；平均年龄(53.5±8.1)岁；平均身高(161.2±17.3)cm；行双侧PCNL术9例，右侧PCNL术25例，左侧PCNL术22例；ASA分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级19例。对照组患者中，男性29例，女性17例；平均年龄(52.4±7.9)岁；平均身高(161.2±17.3)cm；行双侧PCNL术7例，右侧PCNL术20例，左侧PCNL术19例；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级16例。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

两组患者手术均由同一组麻醉医师及外科医师完成。患者入手术室后建立静脉通路，监测基础生命体征，常规鼻导管给氧，氧流量3 L/min；取左侧卧位先于T10—T11间隙穿刺置入硬膜外导管，留置3.5～4.0 cm，再行L2—L3或L3—L4间隙穿刺，采用25#笔尖式腰穿针直接穿刺。确认脑脊液引流通畅后，观察组患者注入0.15%盐酸罗哌卡因注射液(规格：10 ml/100 mg)(用灭菌注射用水稀释)4.5 ml+枸橼酸芬太尼注射液(规格：2 ml/0.1 mg)25 μg混合液；对照组患者注入0.3%盐酸罗哌卡因注射液(规格：10 ml/100 mg)(用灭菌注射用水稀释)4.5 ml+枸橼酸芬太尼注射液(规格：2 ml/0.1 mg)25 μg混合液。根据两组患者的身高适当调整用量3.5～5.0 ml，注毕平卧位测麻醉平面，适当调整体位，控制麻醉平面在T6以下，取截石位经尿道置入输尿管支架，后取俯卧略呈折刀位下行经PCNL术。如穿刺时疼痛则由硬膜外腔注入1.5%利多卡因5 ml试验剂量，5 min后无脊麻征象及局部麻醉药中毒反应则注入0.375%罗哌卡因6～10 ml；术中如有胀痛则静脉注入地佐辛5～10 mg；术中血压下降>术前20%则静脉注射麻黄碱10 mg；心率<50次/min则静脉注射阿托品0.3～0.5 mg；术中静脉滴注乳酸钠林格液，适当加用琥珀酰明胶；术中根据情况适当静脉滴注右美托咪定以缓解患者紧张情绪。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前(0 min)，麻醉后5、10、20及30 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SPO2)水平，记录麻醉后舒适度评分及改良Bromage评分。

1.4 麻醉效果评定标准

通过患者麻醉后舒适度评分及改良Bromage评分对麻醉效果进行综合评价。舒适度评分：以患者自评自诉为标准，舒适为3分，较舒适为2分，不舒适为1分，难受为0分。改良Bromage评分：无运动阻滞为0分，不能屈曲髋关节为1分，不能屈曲膝关节为2分，不能屈曲踝关节为3分，脚趾不能活动为4分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用率(%)表示，分别进行t、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标水平比较

麻醉前，两组患者MAP、HR和SPO2水平的差异无统计学意义(P>0.05)。与麻醉前比较，麻醉后5、10、20及30 min两组患者MAP水平轻度下降，SPO2水平略有升高，但差异均无统计学意义(P>0.05)；麻醉后20、30 min，两组患者HR较麻醉前明显降低，且观察组患者的HR明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血流动力学指标水平比较Tab 1 Comparison of hemodynamic parameters between two groups

注：与麻醉前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note： vs. before anesthesia,aP<0.05; vs. control group,bP<0.05; 1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 两组患者麻醉效果比较

观察组患者平均舒适评分为(2.84±0.04)分，明显高于对照组的(2.10±0.05)分；观察组患者平均改良Bromage评分为(0.17±0.05)分，明显低于对照组的(0.34±0.06)分，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

PCNL术需要阻断T8—L2、S2—S4神经节段，方能提供良好的麻醉和镇痛效果[6-7]。腰硬联合麻醉安全简便，是适合PCNL术的一种麻醉方式，尤其适合在基层医疗单位推广[8-10]。随着各项研究的深入，腰硬联合麻醉后广泛的平面阻滞带来了血流动力学的波动，尤其是由截石位改为俯卧位时血压都会有比较明显的下降；腰硬联合麻醉后患者下肢肌力减退甚至无肌张力，术中翻身患者不能主动配合，下肢肌肉松弛，血液更容易聚集在下肢而导致回心血量不足，也是一部分患者血压下降的原因[11-12]。

罗哌卡因是酰胺类局部麻醉药，在一定浓度时对神经的阻滞具有感觉和运动阻滞分离的特点，这种特点使得罗哌卡因被广泛用于椎管内分娩镇痛，效果优良[13-15]。前期研究中单纯采用罗哌卡因用于腰硬联合麻醉，发现不能达到预期效果，后来加入一定量的芬太尼，麻醉起效时间明显短于单一用药，且作用维持时间更长。本研究结果显示，与麻醉前比较，麻醉后5、10、20及30 min两组患者MAP水平轻度下降，SPO2水平略有升高，但差异均无统计学意义(P>0.05)；麻醉后20、30 min，两组患者HR较麻醉前明显降低，且观察组患者的HR明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者舒适评分明显高于对照组，改良Bromage评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明0.15%罗哌卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉对患者血流动力学影响较小，有利于减少心肌耗氧量；对患者下肢肌张力无影响，患者可在指导下自行变换体位，且肌张力在一定程度上促进了下肢血液的回流，有利于血流动力学稳定；同时提高了患者的舒适度。

综上所述，0.15%罗哌卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉用于PCNL术的麻醉效果好，对血流动力学影响较小。但本研究存在一定不足，所选研究对象仅限于ASA分级Ⅰ—Ⅱ级的患者，未将ASA分级Ⅲ级者列入研究范畴，还需扩大样本量，进一步深入研究。