影响EUS-FNA的小胰腺癌诊断阳性率及术后并发症发生的相关因素

李玉琼 王伟 孙力祺 郭杰芳 金震东

早期发现和诊断瘤体直径≤2 cm的小胰腺癌十分重要，尤其是无远处转移和局部浸润的小胰腺癌，其手术后5年生存率明显高于瘤体>2 cm的胰腺癌[1-2]。内镜超声(endoscopic ultrasound，EUS)可对胰腺进行近距离扫描从而较为清晰地显示胰腺组织结构，在胰腺癌的早期诊断中发挥重要作用。有报道称EUS对胰腺小病灶的显示较CT更为优越[3]。同时，EUS引导下的细针穿刺活检(EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可以获得胰腺癌的细胞学诊断[4]。但有学者发现EUS-FNA对小胰腺癌的诊断敏感性和准确性均较大胰腺癌明显下降[5]。本研究回顾性分析影响EUS-FNA诊断小胰腺癌及穿刺术后并发症的相关因素，探讨是否需要改进小胰腺癌穿刺的流程。

资料与方法

一、一般资料

收集2008年2月至2015年1月间上海长海医院51例接受EUS-FNA细胞学检查的小胰腺癌患者的临床资料。记录患者的年龄、性别、瘤体直径、病灶部位、是否伴有胰管扩张以及穿刺针数、提插次数、负压大小、穿刺或手术病理资料、随访资料。

二、穿刺操作方法

患者均在镇静麻醉或静脉麻醉下进行穿刺操作。采用线性超声内镜(日本Fujinon、Olympus、Pentax公司)进行扫查，穿刺针(美国Cook及日本Olympus公司)分别为19T、22G、25G。胰头颈部病灶采用经十二指肠穿刺，胰体尾部病灶采用经胃穿刺，穿刺路径要避开血管。根据瘤体部位、穿刺难易程度以及病灶质地穿刺1～3针数，每针提插次数5、10或20次，不采用负压或采用5、10或20 ml负压。

三、穿刺物阳性标准及确诊标准

穿刺物快速送细胞学、液基细胞学检查，如组织量足够可送免疫组织化学检查。3种检查结果中有1个阳性(找到异型细胞、可疑癌细胞、癌细胞)即认定为穿刺阳性。

符合以下标准之一即确诊为胰腺癌：(1)手术切除标本术后病理检查提示为胰腺癌；(2)穿刺阳性；(3)经CT、MRI、EUS随访提示病灶进展或因此死亡。

四、统计学处理

结 果

一、穿刺阳性影响因素的单因素logistic回归分析

51例小胰腺癌患者中穿刺阳性30例，穿刺阴性21例。穿刺阳性组患者男性17例，女性13例，平均年龄(64±9)岁，伴胰管扩张12例，病灶位于胰头14例、胰体12例、胰尾4例。穿刺阴性组患者男性15例，女性6例，平均年龄(61±14)岁，伴胰管扩张10例，病灶位于胰头13例、胰体4例、胰尾4例。两组患者临床资料差异均无统计学意义(P值分别为0.283、0.400、0.589、0.283)。

30例穿刺阳性患者中12例穿刺1针，10例穿刺2针，8例穿刺3针；穿刺过程中最少提插5次，最多75次，平均(27±18)次；3例未使用负压穿刺，17例使用10 ml负压穿刺，10例使用20 ml负压穿刺。21例穿刺阴性组患者中6例穿刺1针，10例穿刺2针，5例穿刺3针；穿刺过程中最少提插10次，最多45次，平均(24±11)次；7例使用10 ml负压穿刺，14例使用20 ml负压穿刺。两组患者的穿刺针数及每针提插次数的差异均无统计学意义(P值分别为0.566、0.537)，但使用10 ml负压穿刺的阳性率显著高于使用20 ml负压穿刺的阳性率，两组间的差异有统计学意义(χ2=7.176，P=0.028)。

二、穿刺阳性影响因素的多因素logistic回归分析

将上述P值<0.3的因素(性别、病灶部位、穿刺负压)纳入多因素logistic回归分析，采用10 ml负压更容易获得穿刺阳性，而性别、病灶部位对于穿刺阳性结果影响不显著(表1)。

表1 小胰腺癌EUS-FNA穿刺阳性相关因素的多因素logistic回归分析

三、小胰腺癌EUS-FNA的术后并发症

51例小胰腺癌患者中穿刺术后出现腹痛1例、感染2例、胰腺炎1例，未出现消化道穿孔、大出血和胰瘘等严重并发症。出现术后并发症4例患者中2例穿刺2针，2例穿刺3针，每针提插次数平均为30次，高于未发生术后并发症的47例患者的平均每针提插次数(12次)，差异有统计学意义(P=0.034)。

讨 论

Chen等[6]报道，EUS-FNA对于胰腺占位诊断的敏感性为92%，特异性为96%。但对<2 cm胰腺占位的诊断敏感性和准确性显著降低。Sahai等[7]报道152例共162次EUS-FNA穿刺的胰腺占位患者，穿刺成功150次(93%)，获得足够细胞量138例(85%)。在失败的12次穿刺中有10次(83%)为病灶<2 cm，在12例未获得足够细胞量的穿刺中有11例(92%)为病灶<2 cm。Siddiqui等[8]报道，EUS-FNA的敏感性在<1 cm病灶中为40%，在1～2 cm病灶中为76%，EUS-FNA的准确性从病灶<1 cm的47%上升到病灶>4 cm的88%，经过多因素分析提示穿刺敏感性与病灶大小密切相关(P<0.001)。

胰腺癌周围通常被炎性组织及纤维化组织所包绕，从而使得病灶硬化，穿刺进针困难；同时，穿刺小胰腺癌时穿刺针进入瘤体后也会因缺少空间而使提插操作变得困难，这些限制可能是EUS-FNA穿刺小胰腺癌诊断敏感性及准确性较低的原因[9]。为提高穿刺小胰腺癌诊断率，Fabbri等[10]推荐使用22G穿刺针，可分别将敏感性及准确性提高至80%及82%。本研究51例患者中48例采用22G穿刺，故未再进一步分析其对于穿刺阳性率的影响。

穿刺针数对胰腺癌穿刺阳性率的影响在国际上尚有争议。过去认为在可能的情况下应该尽可能多穿刺从而获得足够的组织标本。然而最近有一些研究发现，在多数情况下第一针穿刺就足以建立阳性诊断，更多的穿刺针数是不必要的，反而会引发更多的并发症。Uehara等[11]报道，对于胰头部<15 mm的病灶3针穿刺最合适(敏感性93%)，对于胰体尾部的病灶2针穿刺最合适(敏感性95%)，但该研究样本量较小。本研究结果显示，较多的穿刺针数及提插次数未能明显提高穿刺阳性率，反而增加术后并发症的发生率，这可能是较多的穿刺针数会增加正常胰腺组织的损伤，且获取了更多的血液和纤维组织，从而影响小胰腺癌的穿刺阳性率。

在穿刺时应用负压为最简单和容易影响穿刺结果的技术，只需要注射器和延长管就能提供，但是否应用负压仍有争议。Puri等[12]报道，应用负压相对于不应用负压诊断胰腺实性肿瘤的准确性并无明显差异，应用负压反而会增加血液的吸取。Wallce等[13]也报道，应用负压对于EUS-FNA穿刺淋巴结的阳性率没有帮助，但上述两个研究关注点均在细胞学诊断的阳性率。Kudo等[14]报道的多中心随机前瞻性对照研究结果提示，应用负压可以在更多的患者中获取足够的组织量从而进行免疫组织化学的检查(90%比72%)，所以适当的应用负压仍然是有价值的。近年来缓慢增压技术在临床得到了应用，Chen等[15]及Wang等[16]均应用了该技术，负压穿刺对于胰腺实性占位的诊断准确性和敏感性均高于无负压穿刺，但未报道对小胰腺癌穿刺的影响。本研究综合快速细胞学、液基细胞学、免疫组织化学等穿刺物检查结果，得出适当应用负压(10 ml)有助于提高小胰腺癌穿刺阳性率的结论。

小胰腺癌一般不伴有局部进展及远处转移，首选治疗应当是手术切除。对于不愿意手术或不能耐受手术的患者行EUS-FNA获取病理检查结果以指导下一步的放疗或化疗是标准的胰腺癌诊治流程，然而一旦穿刺结果为假阴性，临床决策往往陷于困境，故对需要穿刺的小胰腺癌患者选择较为重要。预期穿刺阳性率低的患者应当积极推荐手术治疗。本研究通过两组对比分析显示，老年女性、病灶位于胰头体以及伴有胰管扩张的患者更容易获得穿刺阳性结果，但证据并不强。

本研究有以下几点不足：(1)样本量较少，可能造成统计学偏倚较多；(2)缺乏对照组；(3)单中心回顾性研究。对此需要多中心、大样本、前瞻性对照性研究。