经鼻胃镜放置三腔喂养管治疗重症急性胰腺炎

张 莉 ，赵卫川，崔乃强

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是由于机体处于应激状态引发一系列以高代谢反应为主的代谢紊乱，常合并胃肠道功能障碍等。营养支持是治疗SAP的重要手段之一[1]，近年来，早期肠内营养（enteral nutrition，EN）在SAP中的应用国内外进行了大量研究[2-3]。辅以合理的营养治疗不仅可以改善病人的营养状态[4]，更为重要的是可以为机体提供适当的营养底物，防止细胞代谢紊乱，支持组织器官的结构及功能，调控免疫机能，加速组织修复，促进病人康复[5]。EN是人体正常的生理营养途径，在降低肠源性感染等并发症方面明显优于全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。SAP患者禁食时间长，基础代谢率高，长期行TPN存在诸多并发症[6]。推荐治疗中适时选择EN对于恢复消化功能，修复消化道黏膜[7]，防止肠道细菌移位，预防感染并发症具有重要作用[8]。本文在回顾天津市南开医院2014年5月—2016年5月收治的60例SAP患者在个体化治疗的基础上，对比观察了经鼻胃镜放置三腔喂养管行肠道减压及肠内营养的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：（1）符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定2013年拟订的《中国急性胰腺炎诊治指南》关于SAP的诊断标准；（2）心肺功能无明显损害；（3）发病7 d内入院，未行手术治疗者。排除标准：（1）有凝血功能障碍者；（2）治疗时间短于14 d的病人；（3）有上腹部手术或上消化道手术史，致消化道解剖结构发生改变者；（4）入院时并发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、昏迷、腹腔间室综合征的病人；（5）不能耐受胃镜操作者。本组共60例，根据病情及临床医生建议分别纳入3组。TPN组20例，男9例，女11例；年龄24～77岁，平均（52.7±12.4）岁。其中胆源性14例，酒精性3例，高脂血症1例，不明原因2例。APACHE Ⅱ评分（9.9±2.4）分。EN组20例，男11例，女9例；年龄25～82岁，平均（48.5±17.1）岁。其中胆源性12例，酒精性3例，高脂血症3例，不明原因2例。APACHEⅡ评分（10.8±2.2）分。三腔喂养管组20例，男14例，女6例；年龄21～77岁，平均（47.5±16.5）岁。其中胆源性12例，酒精性3例，高脂血症4例，不明原因1例。APACHE II评分（11.6±2.4）分。3组一般资料比较见表1。

表1 3组患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分比较（，n=20）

表1 3组患者年龄、性别、APACHE Ⅱ评分比较（，n=20）

注：3组年龄、性别、APACHE Ⅱ评分比较，P＞0.05

组别 性别 平均年龄（岁） APACHE II评分男女TPN组 9例 11例 52.7±12.4 9.9±2.4 EN组 11例 9例 48.5±17.1 10.8±2.2三腔喂养管组 14例 6例 47.5±16.5 11.6±2.4

1.2 治疗方法 SAP治疗采取中西医结合综合治疗措施，具体方案参照中国中西医结合学会普通外科专业委员会于2007年制定的《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）》[9]及2014年修订的《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南》[10]中要求进行，其中中医药治疗根据分期采用辨证施治方法[11-12]。各组按照指南要求治疗外，TPN组以禁食、胃肠减压为主，不给EN治疗；EN组在入院后3 d内经鼻胃镜放置鼻空肠营养管，行EN治疗；三腔喂养管组于入院后3 d内拔出胃肠减压，经鼻胃镜放置三腔喂养管，给予EN治疗。

1.3 观察指标 观察入院时、治疗后20 d血红蛋白、血清总蛋白、C-反应蛋白（CRP）、血清白蛋白水平变化，APACHE II评分以及舒适度评价（包括腹痛、腹胀改善情况），统计平均住院天数及住院费用，观察感染发生率、病死率（入院14 d后因胰腺炎死亡住院人数/本组患者总数×100%）。

1.4 统计学处理 所有数据均输入计算机，经SPSS13.0统计软件完成统计分析。其中计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验进行率的比较；计量资料以均数±标准差（）表示，采用两独立样本t检验，重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组以禁食、胃肠减压为基础，TPN组不给EN治疗；EN组在入院后3 d内经鼻胃镜放置鼻空肠营养管；三腔喂养管组于入院后3 d内拔出胃肠减压，经鼻胃镜放置三腔喂养管，行减压及肠内营养治疗。EN组、三腔喂养管组均成功经鼻胃镜直视下置管，TPN组1例入院后第13 d自行要求出院，三腔喂养管组1例鼻甲肥大，其余患者均能较好地耐受EN。EN组1例术后第9 d因全身感染严重死亡，余均康复出院。记录患者治疗前后血清学变化及患者一般情况，并分析患者治疗前后感染发生率等情况。

3组治疗后CRP均较治疗前明显下降（P＜0.05）；EN组与三腔喂养管组同期比较血红蛋白、总蛋白变化无显著性差异。3组腹腔感染和院内感染发生率有统计学差异（P＜0.05），住院时间、住院费用有显著性差异（P＜0.05）。见表2、3。

表2 3组治疗前后CRP、血清白蛋白、血红蛋白、总蛋白变化情况（，n=20）

表2 3组治疗前后CRP、血清白蛋白、血红蛋白、总蛋白变化情况（，n=20）

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别 血红蛋白（g/L） CRP（mg/L） 总蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L）TPN组 治疗前治疗后34.2±1.2 31.0±6.2 EN组 治疗前治疗后120.4±12.3 102.2±14.7 99.1±27.6 8.1±4.3a 55.2±10.1 62.1±3.6 31.4±6.4 32.6±5.5三腔喂养管组 治疗前治疗后119.1±25.5 94.4±13.5 120.7±84.6 44.2±29.6a 55.7±9.1 61.2±8.4 32.0±5.2 32.5±5.9 120.7±31.7 101.7±15.7 129.1±106.5 32.2±38.6a 55.4±7.2 61.1±6.1

表3 3组腹腔感染和院内感染发生率，住院时间、住院费用比较（，n=20）

表3 3组腹腔感染和院内感染发生率，住院时间、住院费用比较（，n=20）

注：与TPN组比较，aP＜0.05

组别 腹腔感染率（%） 院内感染发生率（%） 平均住院时间（d） 平均住院费用（元）TPN 组 56.7 26.7 123.2±12.5 67 416.9±22 659.5 EN 组 16.7a 12.3a 73.5± 21.1a 52 362.8±2716.3a三腔喂养管组 7.8a 15.6a 81.5 ± 41.1a 40 477.9±5894.6a

3 讨论

SAP起病迅速，并发症多，短期内可引起多器官功能衰竭。其中发病初期胃肠机械性梗阻或急性胃肠功能障碍尤为突出，传统的治疗方法以禁食、胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抗感染、TPN等为主要手段[11]，然而常常因并发进行性加重的胃肠功能障碍、多器官功能衰竭、胰周感染等，病死率较高[12]。

使胰腺代谢处于“静止”或“休息”状态为治疗的基本原则。本研究中，TPN组从入院到治疗结束均禁食水，胰腺代谢能处于静止或者休息状态。EN组鼻肠营养管均超过Treitz韧带15 cm以远。研究表明，空肠内营养可减少胰腺的外分泌[13]。因此，经空肠的EN对胰腺刺激作用小，能保证胰腺休息，有利于SAP的治疗，符合胰腺“休息”理论的治疗原则[14]。3组治疗后血淀粉酶明显下降，进一步说明禁食水和鼻肠营养管均能使胰腺组织处于休息状态。

行EN开始时间一直存在争议，无论发病24 h内[15]，亦或发病72 h后开始EN，均为未出现明显病情加重的报道[14-15]。本回顾性研究中，72 h行EN、三腔喂养管置入，治疗过程顺利，给予常规EN治疗后所有患者均能很好耐受。

3组入院时血淀粉酶、血清白蛋白无显著差异，EN组、三腔喂养管组治疗前、后血淀粉酶下降幅度显著大于TPN组，提示肠营养管治疗SAP降低血淀粉酶的效果明显优于TPN组。3组治疗前后血清白蛋白浓度变化均无统计学意义（P=0.174）。血清白蛋白降低主要与SAP发病后多种胰酶释放入血，导致血管通透性增加有关，也可由于患者一直处于高消耗而补充量相对不足而造成。营养支持治疗后，3组APACHE Ⅱ评分较治疗前明显降低（P＜0.05），但3组间比较无统计学差异（P=0.065）。上述情况可能是这些治疗方法对上述指标的影响未完全表现出来，导致无统计学差异。3组住院费用差异较大，究其原因TPN组在住院时间、禁食时间、ICU监护时间均明显长于EN组，各种感染、消化道出血等的发生率也明显高于EN组，但EN组与三腔喂养管组没有明显差异。

SAP病人治疗中, 在常规胃肠减压的同时给予空肠营养管置入，增加了病人的不适感，尤其是当病人存在呼吸困难时，双侧鼻腔置管难以承受。三腔胃肠管可同时行胃肠减压和肠内营养，从而避免了病人双侧鼻腔置管的痛苦，较好地解决了这一问题，体现了其在SAP治疗中的优势。

本研究表明，经鼻放置三腔喂养管不仅为重症胰腺炎患者提供安全有效的营养支持途径，同时减压肠道效果良好，病人舒适度高。在重症胰腺炎的治疗方法中，三腔喂养管组在病情缓解的速度、所花费的费用均明显高于TPN，与EN无统计学差异，但有待大宗临床试验进一步研究。该方法经济适用，操作简单，患者接受度高，只要有一定胃镜基础的医生都能完成，既能使肠内营养有效，又能减轻胰腺负担、减压肠道，疗效较满意，是SAP患者实施肠内营养支持的置管的首选方法。