甲亢和亚临床甲亢患者碘营养状态变化及意义

王凤玲，邓海荣，刘玉枝，侯振江，陈立新，高亚坤

(1沧州医学高等专科学校，河北沧州061001；2黄骅市中医医院；3沧州中西医结合医院)

碘是甲状腺激素合成所必需的原料之一，自我国1995年开始实施全民食盐加碘(USI)以来，各地的碘缺乏病得到了明显的控制，但同时也发现甲亢和亚临床甲亢发病率的增加。亚临床甲亢是甲亢的一种特殊类型，被认为是甲亢的危险因素之一，此类患者在发病后不会有明显的症状，仅能通过实验室检验结果诊断，在诊断过程中很容易被忽略[1]。流行病学资料表明，碘摄入量与甲状腺疾病的关系呈“U”形关系曲线[2]，长期碘摄入缺乏或过量均可影响甲状腺功能，人群的碘营养状况及与甲亢尤其亚临床甲亢发生的关系已成为医学界关注的重点。因此本研究检测了初诊的251例甲亢和242例亚临床甲亢患者尿碘水平和甲状腺功能5项指标，探讨碘营养状态与甲亢和亚临床甲亢之间的相关性，为甲状腺疾病的早期诊断和防治提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月～2017年12月沧州中西医结合医院内分泌科收治的甲亢患者251例为甲亢组，其中男98例、女153例，年龄21～70(42.2±15.1)岁；选择亚临床甲亢患者242例为亚临床甲亢组，其中男95例、女147例，年龄21～70(46.5±17.4)岁。所有患者经临床和实验室检查明确诊断为甲亢或亚临床甲亢，符合《中国甲状腺疾病诊治指南》诊断标准[3](甲亢：有甲亢的症状或体征，同时FT3>7.1 pmol/L，FT4>22 pmol/L，TSH<0.27 mU/L。亚临床甲亢：无甲亢的症状或体征，FT3和FT4正常，TSH<0.27 mU/L)。患者均为初诊且未接受任何治疗。排除合并非甲状腺疾病的全身性疾病。选取同期体检的健康人群130例作为对照组，其中男58例、女72例，年龄21～70(45.3±12.5)岁，肝、肾、甲状腺功能及血常规指标均正常，排除内分泌系统及非甲状腺的全身性疾病。

1.2 血清甲状腺功能指标测定 留取空腹静脉血标本5 mL，采用化学发光免疫法测定甲状腺功能五项指标，包括TSH、FT3、FT4、TT4、TT3，采用德国罗氏公司Cobas e602全自动电化学发光免疫分析仪和配套试剂检测。

1.3 碘营养状态评价

1.3.1 尿碘水平测定 采集一次性晨尿10 mL，置于清洁聚乙烯塑料管中，依据碘催化砷铈反应原理[4]，采用碘定量检测试剂盒AR型(购自武汉众生生化技术有限公司)测定尿碘水平。

1.3.2 碘营养状态评估标准 按2001年世界卫生组织/联合国儿童基金会/国际控制碘缺乏病理事会提出的碘营养状态评价标准[5]，以尿碘水平中位数(MUI)<100 μg/L为碘缺乏，100～199 μg/L为碘适量，200～299 μg/L为碘超量，≥300 μg/L为碘过量。

2 结果

2.1 各组尿碘水平比较 甲亢组、亚临床甲亢组、对照组尿碘水平分别为(230.6±133.7)、(327.5±205.3)、(201.3±163.1)μg/L，甲亢组、亚临床甲亢组尿碘水平均高于对照组(P均<0.05)，甲亢组、亚临床甲亢组尿碘水平差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 各组碘营养状态分布比较 甲亢组不同碘营养状态者的分布差异有统计学意义(χ2=19.394，P<0.01)，其中碘过量和碘超量状态构成比最多，碘缺乏状态构成比最少。亚临床甲亢组不同碘营养状态者的分布差异有统计学意义(χ2=12.315，P<0.05)，其中碘过量和碘超量状态构成比最多，碘缺乏状态构成比最少。对照组不同碘营养状态者的分布差异有统计学意义(χ2=23.604，P<0.01)，其中碘适量状态构成比最多，碘超量状态构成比最少。甲亢组与亚临床甲亢组不同碘营养状态者的分布差异无统计学意义(P>0.05)，甲亢组和亚临床甲亢组与对照组不同碘营养状态者的分布差异有统计学意义(P均<0.05)，甲亢组和亚临床甲亢组碘过量和碘超量状态构成比较大，而碘缺乏状态构成比较小。见表1。

表1 各组碘营养状态分布

2.3 各组不同碘营养状态者量甲状腺功能指标比较 各组不同碘营养状态者组内比较，血清FT3、FT4、TT3、TT4、TSH水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 各组不同碘营养状态者甲状腺功能指标比较(M)

2.4 各组不同碘营养状态者尿碘量与甲状腺功能指标的相关性 甲亢组碘缺乏、碘超量和碘过量者的尿碘量与血清FT3、FT4、TT3、TT4水平均呈明显相关性(P<0.05或0.01)，各碘营养状态患者的尿碘量与血清TSH均无相关性。亚临床甲亢组碘过量和碘缺乏者的尿碘量与血清FT3、FT4均呈明显相关性，只有碘缺乏者的尿碘量与血清TSH有相关性。对照组健康人群尿碘水平与血清FT3、FT4、TT3、TT4和TSH指标均没有相关性。见表3。

表3 各组尿碘量与甲状腺功能指标的相关性

3 讨论

碘是甲状腺合成甲状腺激素所必需的微量元素，足够而适宜的碘摄入是维持甲状腺功能正常保障。大量流行病学调查和临床研究表明，碘缺乏与碘过多均会对人体健康造成危害[6]。碘主要是通过肾脏和消化道排泄，其排泄量和摄入量大致相等，肾脏排泄的碘约占碘总排出量的90%，尿碘检测便捷、准确，是评估人群碘营养水平、预防及干预碘相关性疾病的重要指标[7]。近年来，甲亢尤其是亚临床甲亢的发病率呈上升趋势，随着医学检测方法和水平的提高，亚临床甲亢对人体潜在的危害有了更深入的认识，得到了更多的关注。甲亢和亚临床甲亢的发生是否与碘有直接的相关性是医学界探讨的一个热门研究方向，文献报道也不一[8～10]。因此本研究通过评估甲亢和亚临床甲亢患者的碘营养状态，探讨碘与甲状腺疾病的关系，为治疗和预防甲亢和亚临床甲亢提供科学的理论依据。

国际甲状腺学界普遍认为，碘超量和碘过量均可引起甲亢[11]。碘摄入超过生理剂量水平，会抑制甲状腺滤泡细胞基底膜上糖化膜蛋白，使甲状腺细胞内碘含量减少甚至短时间内阻断碘的摄取，甲状腺激素的合成减少，此称为Wolff Chaikoff效应[12]。但是随着碘过量摄入持续存在，这种抑制作用会逐渐消失，出现“碘逃逸现象”[13]。长期碘摄入过量时，高浓度碘在有机化过程中可产生过多活性氧，进而破坏氧化与抗氧化的平衡，导致细胞损伤[14]，甲状腺的自身调节功能出现障碍，从而合成过多甲状腺激素，最终诱发甲亢。王燕等[15]对甲亢患者碘营养状态进行评估，发现甲亢患者的碘超标准摄入显著高于正常人群，认为监测尿碘对甲亢的治疗和碘营养状态的评估非常重要。本研究发现，甲亢组尿碘水平处于碘营养超量状态，碘营养构成比上碘超量和碘过量比例明显高于对照组，碘缺乏占比最少，明显低于对照组，提示碘营养过量状态与甲亢的发生密切相关。高碘致甲亢发生的机制为碘可诱导基因突变，产生功能自主性的、甲状腺细胞，当功能自主性甲状腺细胞达到一定的数量，并且机体处于碘营养过量状态时，甲状腺能合成过量的甲状腺激素最终导致甲亢的发生[16]。

亚临床甲亢是指FT3和FT4正常，而TSH低于正常下限的特殊类型甲亢，往往不伴有临床症状[17]。50%的亚临床甲亢患者TSH可恢复正常，但每年约有5%的患者发展为甲亢[18]。引起亚临床甲亢的主要原因是甲亢患病早期和甲状腺自主功能，碘对甲状腺功能的影响因甲状腺潜在的功能失调及摄入碘量不同而不同。当碘过量时，甲状腺自主调节甲状腺上皮细胞对碘的摄入成为主导的调控机制，甲状腺激素合成增加，反馈抑制垂体TSH分泌。如果甲状腺自主调节机制受到影响或出现障碍，机体对碘过量就比较敏感，使TSH分泌减少，导致亚临床甲亢发生。若病情进一步发展就会彻底转变为甲亢，因此早期诊断并合理治疗亚临床甲亢具有重要的临床意义。薛利敏等[19]研究发现，亚临床甲亢患者尿碘水平高于甲亢，处于碘过量状态，说明亚临床甲亢患者的尿碘水平更高，且高水平尿碘与甲状腺疾患有关，碘过量或者碘不足作用于遗传易患性个体，可导致甲状腺疾病的发生。本研究结果与上述的研究结果相近，亚临床甲亢组碘营养状态处于碘过量状态且高于甲亢组，提示亚临床甲亢与碘过量密切相关；碘营养状态构成比上，亚临床甲亢组与甲亢组碘营养构成比相近，均为碘过量和碘超量状态构成比最多、碘缺乏状态构成比最少，提示高碘摄入是诱发亚临床甲亢的一个重要原因，这有待于今后进一步研究证实。与正常对照组进行比较，甲亢和亚临床甲亢患者的碘营养状态构成与之不同，碘缺乏比例较对照组低，碘超量和碘过量的比例高于对照组，表明甲亢和亚临床甲亢患者尿碘水平均较高，甲亢患者处于碘超量状态，而亚临床甲亢处于碘过量状态，但同时存在低碘的现象，因此应正确认识不同碘营养状态在甲状腺疾病发生、发展中所起的作用，不可盲目强调补碘或限制摄碘。

人体的碘主要来源于饮食，在碘充足的条件下，正常成人每日摄入与排出的碘量维持基本持平，尿碘水平的高低直接反映了机体通过饮食摄碘量。进入血液中的碘大部分经钠-碘同向转运体(NIS)转运到浓度较高的甲状腺，通过催化氧化及碘化等一系列反应最终合成甲状腺激素，包括T3和T4。机体摄入碘过量时，尿碘排泄增加，甲状腺摄碘相对减少，T3合成相对减少，T4合成相对增加，甲状腺1型脱碘酶(D1)受到抑制，使T4向T3转化减少，以保证血清中甲状腺激素在正常水平，避免甲亢的发生。而长期、重度碘过量时，甲状腺的自身调节已无法维持甲状腺内环境的稳态，甲状腺激素合成增加，反馈抑制使垂体合成TSH减少[20]。本研究发现，甲亢组碘超量和碘过量者的尿碘量与血清FT3、FT4、TT3、TT4水平均呈明显相关性，各碘营养状态患者的尿碘量与血清TSH均无相关性，提示碘摄入过量可影响甲状腺激素合成和分泌，长期碘摄入过量可使甲状腺功能调节失调，出现甲状腺激素合成、释放异常，导致甲状腺功能的异常。亚临床甲亢组碘过量者的尿碘量与血清FT3、FT4均呈明显相关性，只有碘缺乏者的尿碘量与血清TSH有相关性，表明对于亚临床甲亢患者，碘摄入过量影响血液中具有生物活性的FT3、FT4，而微小的游离甲状腺水平变化时，TSH浓度则会向反方向的显著变化，表明碘是亚临床甲亢发生的重要因素之一。

本研究也对健康人群的碘营养状态进行了分析，结果显示，对照组群尿碘水平基本处于碘适量水平，从碘营养状态构成比看碘适量、碘过量、碘缺乏和碘超量依次为52.3%、17.7%、16.9%和13.1%，与宋向欣等[21～23]研究中正常对照组尿碘水平相近，在碘营养构成比上也相似，说明实行USI政策在当地已经取得一定成果，健康人群总体尿碘水平处于适宜范围，碘营养状态良好；但仍然有将近一半人群处于碘营养缺乏和碘营养过量状态，尿碘水平波动范围较大，即尿碘范围从 50.3～930.5 μg/L，表明通过实行USI后，人群整体碘营养状态有了明显的改善，但处于碘超量和碘过量的人数仍占相当的比例，同时存在一定比例的碘缺乏者，应该继续推行全国食盐碘化，但更应注意因人因地进行科学补碘。

综上所述，亚临床甲亢患者尿碘处于过量水平，对血清中FT3、FT4产生一定影响，甲亢患者尿碘处于超量水平，对血清FT3、FT4、TT3、TT4产生一定影响，两类患者同时有高碘与低碘并存现象，长期碘超量和碘过量状态易诱发甲亢和亚临床甲亢疾病的发生。因此，建议把尿碘作为一项临床常规检测项目，对健康人及甲状腺疾病患者进行尿碘水平的监测，为健康个体日常饮食提供科学建议，适时、适量指导患者碘营养饮食；对尿碘异常患者应采取主动措施将碘营养控制在适量水平，将对提高疾病疗效和早期预防有着重要意义。