CT片测量定位穿刺与CT机下引导穿刺治疗高血压脑出血效果比较

李玉堂，於永婷，曹少鹏，王振刚，季泰令

(1潍坊医学院，山东潍坊261053；2潍坊医学院附属医院)

高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化，使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血[1]，是一种中老年人常见的神经系统疾病，致残率和病死率较高。随着神经外科微侵袭技术的发展，脑实质内各个部位的血肿都可以使用钻孔引流术，具有良好的临床效果，已经成为神经外科治疗高血压脑出血的重要方法之一。采用CT片测量定位穿刺引流治疗，方法简单可靠，定位理想，术后效果较好[2]。而CT机下引导穿刺进行治疗，虽快速准确，但其术中操作环境难以达到神经外科手术无菌标准[3]。2007年1月～2017年5月，我们对86例高血压脑出血患者分别采用CT片测量与CT机下引导的定位方法进行穿刺引流治疗，比较两种方法的差异，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期行穿刺引流术治疗的高血压脑出血患者86例，均经头颅CT检查证实有颅内出血。纳入标准：①均有明确的高血压病史，且符合高血压的诊断标准；②血肿量30～60 mL；③没有严重的凝血功能障碍和心脏、肝脏、肺脏、肾脏等并发性疾病；④术后均用相同剂量和频次的尿激酶冲洗；⑤预后生存1年以上。排除标准：①脑干出血；②因颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑血管淀粉样变、外伤性脑出血等引起的脑内血肿；③格拉斯哥昏迷评分(GCS)<6分，脑干受压，脑疝形成，生存期小于6个月，且伴有严重疾病的患者；④既往有凝血功能障碍史，如血友病；⑤严重疾病不能耐受手术，或家属拒绝手术者。其中CT片测量定位治疗50例(观察组)，男35例、女15例，年龄31～78(59.62±9.84)岁，入院时收缩压(189.87±12.22)mmHg、舒张压(138.65±10.43)mmHg；入院时GCS≥12分20例，6～11分30例；出血位置：基底节区22例，丘脑20例，小脑6例，额叶1例，顶叶1例；出血侧别：左侧26例，右侧24例；血肿量(据多田公式计算)34～75(54.56±12.65)mL；术中采取仰卧位24例，侧卧位13例，仰卧侧头位13例。CT机下引导穿刺治疗36例(对照组)，男25例、女11例，年龄30～79(60.27±10.58)岁，入院时收缩压(185.72±11.42)mmHg、舒张压(134.65±11.35)mmHg；入院时GCS≥12分15 例，6～11分21例；出血位置：基底节区16例，丘脑15例，小脑4例，额叶1例；出血侧别：左侧19例，右侧17例；血肿量35～80(55.08±13.16)mL；术中采取仰卧位18例，侧卧位9例，仰卧侧头位9例。两组性别、年龄、入院时血压、入院时GCS、出血位置、出血侧别、血肿量、术中体位差异无统计学意义(P均>0.05)，资料具有可比性。本研究均经患者家属知情同意，治疗方案得到我院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 入院后均予以积极完善术前检查，排除手术禁忌，积极控制血压，根据血肿情况实施甘露醇脱水治疗。选取CT轴位上血肿面积最大且避开重要血管及脑功能区的部位作为CT血肿穿刺平面及穿刺路径。

1.2.1 观察组治疗方法 采用CT片测量定位，在神经外科Ⅰ级手术室完成手术。确定基线平面，在体表标记。在CT和体表上，均将眼球、外耳道口作为参考点，以利于将影像学测量值对应到体表上。首先根据CT上眼球最大平面与外耳道口平面之间的层数差，乘以层厚，得出二者之间的距离，记为X。然后在患者体表以外耳道口为原点，用圆规画出一半径为X的圆，再通过眼球中心位置做此半圆的切线(a线)，该线所示平面即为CT经眼球中心的平面，称为基线平面。计算CT血肿穿刺层面与基线平面的层数差，乘以层厚，得出距离，记为Y。在体表平行于a线画出距离为Y的c线，该线所示平面即为CT血肿穿刺平面。CT血肿穿刺平面上画出正中矢状线，与前额的交点标为C点。将血肿穿刺靶点G投影到正中矢状线上，交点标为O点，测量C点到O点的距离，按比例换算成实际距离Z。分别测量该平面上血肿外侧缘、血肿内侧缘至大脑皮层的距离；测量血肿穿刺靶点G点与大脑皮层的距离，确定穿刺进针的深度(见图1)。体表画出正中矢状线，标出其与穿刺平面线的交点，然后在该穿刺平面，使用直角尺进行测量定位。确保直角尺的一边垂直于正中矢状线，然后在其另一边标注出距离为Z的点，投影到体表，即为入颅穿刺点。常规消毒铺巾，以穿刺点为中心，做一长约5 cm的直切口，切开皮肤、皮下肌肉，乳突牵开器撑开皮肤，电钻钻孔一枚，骨蜡止血，切开硬脑膜，电灼皮层表面的动静脉血管，垂直于矢状面穿刺，穿刺深度即皮层表面与血肿穿刺靶点的距离，以使引流管末端侧孔位于血肿穿刺靶点位置。回抽适量陈旧性血液以确定引流管末端侧孔位于血肿腔内，固定引流管，常规关颅。

注：C点为正中矢状线与前额的交点，G点为血肿穿刺靶点，O点为血肿穿刺靶点G于正中矢状线上的投影点。

1.2.2 对照组治疗方法 采用CT影像实时定位，并在CT室完成手术。先进行头颅常规CT扫描，确定血肿最大层面并在CT定位灯下用龙胆紫标记，在该层面上确定距离血肿最近的最佳穿刺点，测量从定位点至血肿中心的距离，以选择适当长度的穿刺针。常规消毒、铺巾、局麻，自穿刺点将锥钻钻入颅骨，穿透后停止转动，拔出钻头，插入带有针芯的引流管，根据CT实时影像调整角度，缓慢向内进入血肿中心，拔出针芯，用20 mL注射器抽吸，注意抽吸时不要用力过猛。固定引流管，常规关颅。

1.2.3 术后治疗 两组术后治疗方式相同，当日给予常规剂量甘露醇。次日起用尿激酶冲洗，先注入生理盐水2 mL与尿激酶3万U的混合溶液，注药后夹闭120 min。冲洗生理盐水与尿激酶溶液的温度应接近脑内温度，38 ℃左右为宜。每天00:00、08:00、16:00各进行尿激酶冲洗1次，共进行2 d。引流期间，推注尿激酶溶液时间应与甘露醇静滴时间相一致。分别于术后即刻及第3、5日复查头颅CT。拔出引流管后，管头送交细菌室做细菌培养，排查颅内感染。术后3个月时对所有患者行电话访问，评估患者神经功能情况。

1.3 评价标准 ①引流管达血肿腔的准确性：术后即刻复查头颅CT，观察引流管达血肿腔的位置，以引流管末端在血肿腔中心10 mm内为预定位置，以引流管末端在血肿腔中心10 mm外为边缘位置。引流管达血肿腔的准确性=各组引流管末端达血肿腔预定位置例数/各组总人数×100%。②血肿清除率及术后血肿周围水肿体积变化：计算术后第3、5天的血肿清除率及术后血肿周围水肿体积。血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%。血肿周围水肿体积=病灶总体积-血肿体积。③体位对引流管末端达血肿腔准确性的影响：计算两组不同体位时引流管末端置于血肿腔预定位置的准确性。④临床疗效：术后3个月采用日常生活能力分级法(ADL)评价患者神经功能改善情况，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复，可独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级：卧床但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态或死亡。以Ⅰ～Ⅳ级为有效，计算有效率。⑤术后并发症：观察术后再出血、切口感染、颅内感染、肺部感染的发生情况。

2 结果

2.1 引流管达血肿腔的准确性 观察组与对照组引流管末端达血肿腔预定位置分别为32、24例，准确性分别为64.00%、66.67%，两组引流管末端达血肿腔的准确性差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组血肿清除率及术后血肿周围水肿体积变化 两组术后第3、5天血肿清除率差异无统计学意义(P均>0.05)，两组术后第3、5天血肿周围水肿体积差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组术后血肿清除率、血肿周围水肿体积比较

2.3 体位对引流管达血肿腔准确性的影响 观察组中，仰卧位、侧卧位、仰卧侧头位时引流管末端置于血肿腔预定位置分别为20、10、3例，仰卧位、侧卧位的准确性高于仰卧侧头位(P均<0.05)。对照组中，仰卧位、侧卧位、仰卧侧头位时引流管末端置于血肿腔预定位置分别为15、7、2例，仰卧位、侧卧位的准确性高于仰卧侧头位(P均<0.05)。

2.4 两组临床疗效比较 观察组、对照组有效例数分别为48、29例，观察组有效率高于对照组(P<0.05)。

2.5 两组术后并发症比较 观察组术后发生再出血2例、切口感染2例、颅内感染2例、肺部感染3例，对照组分别为6、8、7、8例，观察组术后再出血率、切口感染率、颅内感染率、肺部感染率均低于对照组(P均<0.05)。

3 讨论

随着社会生活压力的增加和生活节奏的变快，高血压脑出血的发病率逐年增加，成为主要的致死性疾病之一[4]。早在1997年我国就被世界卫生组织Monica监测方案确立为脑卒中高发国家[5]。因此，如何治疗高血压脑出血以及获得良好的预后是神经外科医师关注的问题。神经外科治疗高血压脑出血的手术方式有传统的骨瓣开颅血肿清除术、显微镜开颅血肿清除术、神经内镜手术、血肿穿刺引流术等[6,7]。相较于其他手术方式，血肿穿刺引流术具有以下优势：①创伤小，出血少及术后恢复时间短，术后不会因手术的创伤，疼痛生理功能干扰大而长时间卧床。②在相对封闭的腔内进行，颅腔内环境相对稳定，避免了手套、纱布等对颅脑的刺激以及颅脑组织在空气中暴露，加上局麻手术对患者各项生理环境影响小，对术后护理也有很大的帮助，减轻了护理的负担。③对机体免疫系统、血液凝固及抗凝血系统，术后抑制胰岛素分泌的影响均小。④患者术后恢复快，平均住院时间较短，可较快恢复正常生活，加快机体恢复[8]。

血肿穿刺引流术的定位方法主要有神经导航法、立体定向仪法、术中超声法等，这些方法准确性较高，但缺点非常明显，操作复杂、不易掌握、术前花费时间多，而且设备昂贵，限制了在广大基层医院的推广应用[9]。另有CT金属物标记定位法，其准确性尚可，但要求粘贴金属标志物于患者体表，复查头颅CT后，再对入颅靶点位置进行相应校正，此方法术前准备时间较长，且需要多次CT扫描，可加重患者缺氧、低氧血症、吸入性肺炎、呼吸衰竭等情况，增加住院费用及多次的射线暴露[10]。本研究中对照组采用CT机下引导穿刺治疗高血压脑出血，方便于术前、术中随时行CT检査，可及时明确引流管位置是否合适，以达到最大程度引流血肿、缓解颅内压。这种方法对设备要求简单，费用低，定位准确，术前准备时间短，但也存在相应弊端，其操作相对复杂、技术难度较大、不易掌握，并对医护人员造成一定的辐射危害，且操作环境局限于CT室，进行手术操作时难以达到神经外科手术的无菌要求，增加了患者感染的概率，同时不能在直视下操作，带有一定的盲目性，术中出现二次出血不能及时结扎血管止血，以致影响患者术后效果[11]。

CT片测量定位是在CT片和体表上均将眼球、外耳道口作为参考点，将影像学测量值对应到体表上。本方法最大的特点是能准确画出基线平面，进而确定穿刺平面、入颅穿刺点。其操作简单、便捷，难度低、易掌握，术前仅需一把直角尺、一个圆规即可完成所有的测量、划线，操作时间仅需5～8 min；术中仅依靠体表标记点和标记线进行引导，无需依赖其他辅助设备及特殊工具[12,13]。CT片测量定位穿刺引流治疗高血压脑出血，操作环境位于神经外科Ⅰ级手术室，较CT室无菌标准高、设备安全可靠，患者术中感染风险较小，且术中采取开颅钻孔，能够直视大脑皮层，减少误伤皮层血管引起硬膜下血肿的可能。穿刺引流管一次性到达血肿腔中心，无需多次调整角度，减少了对正常脑组织的破坏、降低损伤脑内血管引起二次出血的概率[14]。本研究结果显示，观察组术后临床有效率高于对照组，术后再出血率、切口感染率、颅内感染率、肺部感染率均低于对照组，两组引流管达血肿腔的准确性差异无统计学意义，术后第3、5天血肿清除率、血肿周围水肿体积差异无统计学意义，提示两种方法穿刺定位均能达到较好的血肿定位效果，但CT片测量定位穿刺引流治疗的疗效较好，患者的并发症较少。

不同体位对引流管穿刺血肿腔的准确性存在影响。本研究发现，无论是观察组还是对照组，均为仰卧位、侧卧位的准确性高于仰卧侧头位，考虑仰卧位、侧卧位的患者，穿刺针垂直于正中矢状面进针，方向易把握，不易偏离；而仰卧侧头位的患者，头位较难固定，偏移角度不定，把握进针方向难度高[15]，这都会影响穿刺准确性，进而影响患者的治疗效果。

在实际应用中，我们总结出如下经验：①在体表确定基线平面是定位关键，只有准确定位基线平面，才能确定穿刺平面，进而标注穿刺入颅靶点。②在穿刺点位置做一条线垂直正中矢状线，这样有利于方向的把握。穿刺时可以让多人从不同角度观察确认方向。③旁开中线3 cm以上可以避免穿刺到脑室。

综上所述，CT片测量定位穿刺与CT机下引导穿刺治疗高血压脑出血均能达到较好的血肿定位效果，但CT片测量定位穿刺引流治疗的疗效较好，方法简单易行、定位准确，患者的并发症较少，且术中采用仰卧位或侧卧位时血肿穿刺的准确性更高，值得临床推广。