原络针刺法为主治疗失眠的临床疗效及对单胺类递质表达的影响*

刘家峰，陈 巍

(1.西安市第九医院，陕西 西安 710054;2.辽宁中医药大学第二附属医院,辽宁 沈阳 110034)

失眠(Insomnia)是指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[1-2]。随着社会节奏加快及竞争压力的增大，失眠已成为不可忽视的社会健康问题[3-5]。研究证实[6]，中医药治疗失眠优势突出。本研究团队基于“卫气盛于外，营阴虚于内，阴阳失调，营卫失和，阳不入阴而发”的病机，以“交通心肾、平衡阴阳，清心除烦、引火归元”为治则，选用“滋阴清热、交通心肾”代表方“交泰丸”，配合原络配穴针刺法治疗失眠，观察临床疗效，并从代谢组学探讨中医中药治疗失眠的安全性及药效学。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选220例失眠病例均为2016年1月—2017年6月在我院门诊就诊患者，根据患者就诊顺序奇偶数法随机分为试验组和对照组，每组各110例，研究中脱落15例，脱落率为6.82%，最终完成205例。其中试验组105例，男性48例，女性57例，年龄25～65岁，平均(41.92±6.18)，病程2～45月，平均(11.54±4.73)月,表现为入睡困难且易醒者63例，多梦或早醒者28例，彻夜不眠者14例；对照组100例，其中男性49例，女性51例，年龄25～65岁，平均(42.37±6.25)岁，病程2～45月，平均(11.19±4.26)月,表现为入睡困难且易醒者57例，多梦或早醒者26例，彻夜不眠者17例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国精神障碍分类与诊断标准》[7]制定。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医循证临床实践指南·中医内科·失眠症中医临床实践指南》[8]标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②自愿加入本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并严重精神分裂症、情感性精神障碍、反应性精神障碍、老年性痴呆等的患者；②妊娠及哺乳期妇女；③合并严重心脑血管疾病且肝、肾功能损害严重者；④对中药过敏者；⑤近3个月内参加过其他临床试验者。

1.5 治疗方法

试验组给予滋阴清热、交通心肾方配合原络配穴针刺治疗,对照组给予乌灵胶囊配合常规针刺，两组均1月为一疗程。

1.5.1 滋阴清热、交通心肾方 黄连10 g、肉桂6 g、茯神15 g、党参30 g、石菖蒲15 g、远志10 g、当归15 g、白术15 g、首乌藤30 g；五心烦热明显加黄柏10 g；胆怯易惊加生龙骨30 g、生牡蛎30 g；疲乏明显者加黄芪45 g、桂枝15 g。用法：200 mL分服，下午4:00和晚上9:00，1月为一疗程。

1.5.2 原络配穴针刺 取穴：百会、大钟(双侧)、通里(双侧)、太溪(双侧)和神门(双侧)。操作：患者仰卧位，选用华佗牌一次性使用无菌针灸针1.0寸(规格0.30 mm×25 mm)和1.5寸(规格0.30 mm×40 mm)进行针刺，腧穴定位严格参照《经络腧穴学》中定位标准，百会穴沿头皮平刺7.5～12.5 mm；双侧大钟、通里、太溪、神门直刺12.5～25 mm，得气后平补平泻手法进行捻转提插，15 min行针1次，留针30 min后拔出，每日1次，治疗6次中间休息1天，1月为一疗程，共治疗一疗程。

1.5.3 乌灵胶囊 乌灵胶囊(0.33 g×9粒，批号：Z19990048，浙江佐力药业股份有限公司生产)，用法：3粒/次，2次/日，于下午4:00及晚上9:00口服。

1.5.4 常规针刺 取穴及操作参照《针灸学》中不寐的治疗。主穴：申脉、照海、神门、印堂、四神聪和安眠。配穴：行间、侠溪。针灸操作：患者取卧位，常规穴位消毒后进针，申脉、照海、神门、安眠、行间采用直刺平补平泻手法，印堂提捏局部皮肤，平刺7.5～12.5 mm，四神聪平刺12.5～25 mm，15 min行针1次，留针30 min后拔出，每日1次，治疗6次中间休息1天，1月为一疗程，共治疗一疗程。

1.6 观察指标及疗效标准

1.6.1 匹兹堡睡眠质量指数 分别于治疗前、治疗后采用匹兹堡睡眠质量指数(Pinsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[9]对患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍各项相关因子进行对比分析。PSQI总评分及其相关因子积分与睡眠相关情况呈负相关。

1.6.2 中医症状量表 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]，对入睡困难、多梦易醒、晨起困倦、心悸易惊、神疲倦怠、咽干少津、烦躁易怒、头痛眩晕症状指标，根据无、轻、中、重分别给予0～3计分，总分越低，症状越轻。

1.6.3 单胺类神经递质表达 分别于患者治疗前、治疗后空腹采静脉血3 mL，采用美国Waters公司液相色谱仪进行高效液相色谱分析法对血清5-羟色胺(5-HT)、5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)和β-内啡肽(β-EP)表达水平进行检测，所有检测方法严格参照说明书进行。

1.6.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]的相关标准，并结合PSQI评定制定。在治疗前后分别进行PSQI和中医证候积分评定。治愈：临床症状消失，睡眠时间恢复正常或睡眠时间≥6 h，睡眠深，醒后精力充沛，中医证候积分减分率≥95%，治疗前后PSQI减分>5分；显效：失眠症状明显改善，睡眠明显好转，3分≤睡眠时间<6 h，70%≤中医证候积分减分率<95%，3 h≤治疗前后PSQI减分<5分；有效：失眠症状有所好转，睡眠时间较治疗前明显増加，但<3 h，30%≤中医证候积分减分率<70%，1分≤治疗前后PSQI减分<3分；无效：失眠症状未见好转，中医证候积分减分率<30%，治疗前后PSQI减分0分。

1.7 安全性评价

本治疗期间，试验组出现2例不良事件，1例表现为呼吸的感染，1例表现为腹泻；对照组出现1例不良事件，表现为消化不良，两组不良事件均与治疗方案无关，经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.8 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布和方差齐性的计量资料进行单因素方差分析，不符合正态分布采用非参数检验，疗效组间比较采用Wilcoxon秩和检验；组内治疗前后比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、后PSQI评分比较

与本组治疗前比较，两组患者治疗后在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能方面均低于治疗前(P<0.05)；治疗后试验组在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间方面低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前、后中医症候积分比较

与本组治疗前比较，两组患者治疗后在入睡困难、多梦易醒、晨起困倦、心悸易惊、神疲倦怠、咽干少津、烦躁易怒和头痛眩晕方面均低于治疗前(P<0.05)；治疗后试验组在入睡困难、多梦易醒、晨起困倦、心悸易惊和神疲倦怠方面低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前、后PSQI评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

表2 两组治疗前、后中医症候积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.3 两组治疗前、后血清单胺类递质表达比较

与本组治疗前比较，两组患者治疗后在5-HT、5-HIAA、β-EP均优于治疗前(P<0.05)；治疗后试验组在5-HT、β-EP高于对照组(P<0.05)，在5-HIAA表达方面低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、后血清单胺类递质表达比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.4 两组治疗后临床疗效比较

试验组总有效率为96.2%(101/105)，对照组为86.0%(86/100)，两组比较差异有统计学意义(Z=-1.974，P=0.048)。见表4。

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

随着人们生活方式、生存环境的改变和竞争压力增大，失眠发病率逐年增高，且呈年轻化趋势[11]。失眠日久不愈，严重影响患者的生存质量，后期伴有不同程度精神紧张、焦虑、抑郁。目前临床中常用的镇静安眠药虽在一定程度上缓解失眠症状，但后期有易成瘾、易依赖、难戒断等不良反应，已成为严重的社会问题。中医药治疗失眠具有明显的优势和特色，人们对其关注度很高[12]。本研究团队根据“调和阴阳，既济水火”的治疗大法，基于经典方交泰丸，在此基础上加减运用，配合原络配穴针刺法治疗，获得较为满意的临床疗效。

失眠属于中医学“不寐”范寐，”《灵枢·大惑论》中详述了其病机，认为:“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”“卫气盛于外，营阴虚于内，阴阳失调，营卫失和，阳不入阴而发。”因此，总病机为阳盛无以入阴、阴虚不能纳阳，在治疗上纠正阴阳偏盛，调整阴阳平衡为根本法则。 交泰丸出自明代《韩氏医通》，心肾不交“肾阴虚”以六味地黄丸治疗；“心火亢”以交泰丸泻心火。方中黄连苦寒入心经，清降心火以下交肾水，肉桂辛热入肾经，温升肾水上济心火，一寒一热，一阴一阳，清心除烦，交通心肾，引火归原，此乃调节失眠、平衡阴阳之根本；茯苓甘淡，淡渗利湿又能健脾养心；石菖蒲入心经，开心窍、安心神，为祛痰化湿之要药；远志安神益智、交通心肾，与石菖蒲配伍增强通心窍、交心肾、益肾健脑之功效；党参调节心脾；首乌藤有养心安神、祛风、通络的功效，用于治疗阴虚血少而致的虚烦不眠或多梦易惊等；当归活血养血补血，白术健脾利湿，全方共凑滋阴清热、交通心肾之功效。现代药理学根据方证结合的模式探明交泰丸“交通心肾”实质可能是调节下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴正反馈和负反馈的过程达到动态平衡，并通过下丘脑中枢神经递质5-HT和去甲肾上腺素(NE)发挥其“交通心肾”的功效[13]。

原络配穴最早见于明代杨继洲《针灸大成》中的《十二经治证主客原络歌》,其中全面介绍了表里经主客原络配穴的辨证选穴法以及适用的临床病证，后世医家以此为基础结合临床病症的观察把这种配穴法演化为3种：①表里经原络配穴法，即本经的原穴与表里经的络穴相配，适用于表里经有病者,相表里脏腑经络同病，先病者为主，取本经原穴(主穴)，后病者为客，取相表里经脉络穴(客穴)；②本经原络配穴法，即本经的原穴配以本经的络穴,不仅能够治疗疾病，而且增强人体正气，提高机体免疫力，促进自然康复[14-15]，适用于由内伤、外感迁延而成的多种慢性疾病；③异经原络配穴法，即异经原穴与络穴相配。本研究采用本经原络配穴法治疗心肾不交型不寐，病位在心、肾两脏，选取足少阴肾经之原穴太溪和络穴大钟以及诸阳之会穴百会，手少阴心经之原穴神门和络穴通里。神门穴为心经之原穴，太溪为肾经的原穴，两穴配伍治病求本、溯本求源，也体现了“壮水之主，以制阳光”的治疗法则；通里为手少阴心脉的络穴，沟通心肾，大钟穴为足少阴肾经的络穴，联络气血。百会穴为手足三阳经及督脉之阳气交汇处，五脏六腑之气血皆会于此；以上本经原络配穴，能使肾水上济于心，勿使心火过亢，使心火下济于肾，勿使肾水过寒

近年来对与睡眠-觉醒节律有关的神经递质的研究成为了热点，5-HT、5-HIAA和β-EP是脑内的重要神经内分泌激素，均是与睡眠密切相关的神经递质[16]。5-HT有致眠作用，参与慢波睡眠的维持；5-HIAA是5-HT的代谢产物，其含量的增加，直接表达了5-HT 的合成和代谢的加强。5-HT神经元可能会触发脑桥外侧背盖区的去甲肾上腺素神经元，并使其兴奋，从而引起快眼动睡眠；5-HT对情感、警觉、记忆和食欲也能起到调节作用，因此对失眠并伴有明显的负情绪也有调节作用。瞿彬等[17]认为交泰丸加减方纠正了患者脑内神经递质Glu、GABA的变化，使其重新达到了平衡，进而有效改善失眠状态。宋春侠等[18]证实中医中药通过调节单胺类神经递质水平来实现改善睡眠。综上，从本研究可以看出，滋阴清热、交通心肾方配合原络针刺法能够改善患者的睡眠质量，延长睡眠时间，疗效满意，其作用机制可能与调节单胺类神经递质水平有关。