肾透明细胞癌CT强化特征与病理分级的相关性分析

李 猛 陈亚明

作者单位： 234000 安徽宿州 皖北煤电集团总医院影像科

肾透明细胞癌(renal clear cell carcinoma，RCCC)是肾细胞癌中最常见类型，其病死率达47%，CT是诊断RCCC的重要检查方法[1]。目前，临床上对于RCCC的研究重点是研究肾透明细胞癌CT强化特征与病理分级的相关性[2-3]，RCCC的强化特征与Fuhrman核分级[4]之间的关系对于预测RCCC病理核分级具有重要意义，本研究通过分析RCCC强化特点与肿瘤病理分级之间的相关性，以期对患者的术前评估提供相关参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年12月皖北煤电集团总医院手术病理证实的35例RCCC(肾透明细胞癌)患者的临床资料，其中男性27例、女性8例；年龄25～81岁，平均(56.71±15.06)岁。病灶情况：位于左肾18例，右肾17例；瘤体最大径1.9～11.9 cm；10例病灶位于肾脏轮廓内，25例病灶突出肾外(瘤体2/3位于肾轮廓外)；14例位于肾上极，13例位于肾下极，8例位于肾门水平；其中10例患者肾周脂肪受侵，4例患者见钙化灶，瘤体卒中1例；平扫22例呈低密度(22/35)；术后病理Fuhrman核分级[5]Ⅰ级9例、Ⅱ级14例、Ⅲ级8例、Ⅳ级4例。为提高较分析的灵敏度，将Fuhrman核分级Ⅰ+Ⅱ级23例分为高分化组，Fuhrman核分级Ⅲ+Ⅳ级12例分为低分化组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 分析并比较高分化组与低分化组的瘤体CT强化特征值的差异，通过Spearman相关分析病例分级与CT值的相关性。

1.2.1 CT检查方法 CT检查采用平扫+双期增强扫描模式。采用Siemens SOMATOM Definition AS 128层螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流120～250 mA，FOV 500 mm，重建矩阵512×512，层厚5 mm，间隔5 mm，标准算法重建，重建图像层厚0.625 mm，观察图像采用窗宽(WW)400 HU，窗位(WL)50 HU。平扫范围为膈上至腹主动脉分叉处。增强时对比剂用量80 mL。皮质期扫描时相采用对比剂智能跟踪触发技术，监测点位于腹腔干平面，造影剂注射10 s后启动监测，触发阈值100 HU，静脉期扫描时相为注射造影剂后30 s启动，增强扫描范围与平扫范围一致。

1.2.2 增强CT值测量方法 增强扫描时病灶呈均匀强化时，CT值尽量取肿瘤内部进行测量，避开瘤体较大血管及钙化区；测低强化区CT值时尽量避开囊变、坏死区域。高、低强化区均位于同一层面，肾皮质的皮质期、髓质期测量位于同一层面皮质内，病灶CT值通过感兴趣区(region of interest ROI)测量，ROI保持在0.5～1 cm2，选取位置尽量保持一致。

1.3 观察指标 记录两组患者平扫CT值、高强化区皮质期CT值、高强化区髓质期CT值、低强化区皮质期CT值、低强化区髓质期CT值。因同侧肾脏肾皮质强化程度与病灶的差值反应了正常组织与瘤体组织间微血管密度的不同[6]，计算CT差值，其中CT差值1为皮质期肾皮质强化CT值与皮质期病灶高强化区的差值；CT差值2为髓质期肾皮质强化CT值与髓质期病灶高强化区的差值； CT差值3为皮质期肾皮质强化CT值与皮质期病灶低强化区的差值；CT差值4为髓质期肾皮质强化CT值与髓质期病灶低强化区的差值。

2 结果

2.1 两组患者CT平扫及强化区CT值的比较 高分化组CT值均大于低分化组CT值，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者平扫及强化区CT值的比较(HU)

2.2 两组患者CT平扫及强化区CT值的相关分析 以平扫及强化区CT值和Fuhrman核分级4个等级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)进行Spearman相关分析，结果：平扫CT值、高强化区髓质期CT值及低强化区皮质期CT值，均和Fuhrman核分级有负相关关系(r=-0.422，-0.381，-0.326，P=0.033，0.044，0.048)。

2.3 两组患者肾皮质强化CT值与肿瘤高低强化区差值的比较 两组患者肾皮质的皮质期、髓质期强化CT值与其病灶高低强化区之间的差值比较，高分化组CT值低于低分化组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 肾皮质的皮质期、髓质期强化CT值与肿瘤高低强化区差值之间的比较结果 (HU)

2.4 两组患者肾皮质强化CT值与肿瘤高低强化区差值的相关分析 以肾皮质的皮质期、髓质期强化CT值与瘤体皮质期、髓质期高低强化区差值和Fuhrman核分级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)进行Spearman相关，结果：皮质期肾皮质强化CT值与皮质期病灶高强化区的差值、髓质期肾皮质强化CT值与髓质期病灶高强化区的差值、髓质期肾皮质强化CT值与髓质期病灶低强化区的差值等3个参数值均和Fuhrman核分级呈正相关关系，(r=0.434，0.325，0.379，P=0.013，0.045，0.038)。

3 讨论

RCCC是最常见的肾脏恶性肿瘤，早期手术切除是治疗RCCC的首选治疗方法，但RCCC临床常无明显症状，因此影像学检查意义重大。RCCC来源肾脏近曲小管，瘤内血管丰富易发生玻璃样变及凝固性坏死，由于肿瘤发生囊变、坏死，加之透明细胞癌胞浆内富含脂类成分，导致RCCC平扫常多表现为低密度[7]。

Fuhrman核分级是判断RCCC恶性程度重要指标，也对RCCC预后判断具有重要意义[8]，本研究回顾性分析肾透明细胞癌高、低强化区的强化特点及CT值，并分析其与肿瘤病理分级的关系，结果显示：RCCC平扫CT值与Fuhrman核分级呈负相关，低分化组瘤体平扫CT值低与高分化组平扫CT值，这与Choi等[9]研究结果相似。同时，本研究显示，增强扫描高、低强化区的各期强化CT值与肿瘤分级有相关性(P<0.05)，该结果与文献[10]研究结论基本一致，说明皮髓质期高、低强化区CT值与肿瘤分级有密切联系。Yildiz等[11]认为，RCCC微血管密度随肿瘤的核分级增加而降低，也就是肿瘤血管密度越低，肿瘤病理级别越高，高分化RCCC血管密度高，血管相对成熟，对比剂容易进入瘤体。本组病例高分化组强化平均CT值均高于低分化组强化平均CT值，低分化RCCC，瘤体生长速度较肿瘤体内血管生长速度快，血管发育差，同时由于癌细胞的浸润容易导致管腔狭窄，这与既往研究瘤体的强化程度与Fuhrman核分级呈负相关相符[12]。肿瘤内部生长趋向不均匀性，肿瘤易发生玻璃样变、纤维及囊性坏死，其低强化区增强特点为：仅轻度强化，强化部位位于肿瘤囊变的周边或位于肿瘤的内部，进一步证实了低强化区强化程度越低，肿瘤分级越高。李雪霜等[13]的研究也得出类似的结论，即RCCC瘤体强化程度与恶性程度是直接相关的，强化程度越低，表示恶性程度越高。

国外研究[14-15]尝试通过测量RCCC的CT值准确评估患者肿瘤情况，但该理论目前仍存在误差，需要进行多次反复测量，与本文有一定的相似性。本文研究CT强化特征与肿瘤病理分级的关联性，结果显示，CT值均和Fuhrman核分级呈负相关。肾皮质的皮质期、髓质期强化CT值与肿瘤高低强化区差值和Fuhrman核分级进行Spearman相关分析，结果显示，上述差值均和Fuhrman核分级呈正相关，说明差值越大瘤体血管密度越低，肿瘤恶性程度越高；特别是低强化区CT强化特征与肾透明细胞癌Fuhrman核分级有密切关联，仅有部分资料呈相关性可能与数据量较小有关，加之该理论仍需进一步完善，因此未就该理论进行进一步论证。

综上所述， RCCC的CT增强扫描肿瘤高、低强化区CT值强化特点，反应了肿瘤生长特点，特别是低强化区扫描测量CT值结果对RCCC病理分期、病情分析、评估有较大意义；本组病例样本偏少且为回顾性分析，尚需在临床中总结更多病例进行研究，以期用于术前对RCCC病理分期进行更为准确的评估。